TRITON

Praha / Kroměříž

RIZIKOVÉ CHOVÁNÍ V DOSPÍVÁNÍ

a jeho vztah ke zdraví

Pavel Kabíček, Ladislav Csémy, Jana Hamanová a kolektiv

Stanislav Juhaňák - TRITON

Pavel Kabíček, Ladislav Csémy, Jana Hamanová a kolektiv

Rizikové chování v dospívání a jeho vztah ke zdraví

Vyloučení odpovědnosti vydavatele

Autor i vydavatel věnovali maximální možnou pozornost tomu, aby informace zde uváděné odpovídaly aktuálnímu stavu znalostí v době přípravy díla k vydání. I když tyto informace byly pečlivě kontrolovány, nelze s naprostou jistotou zaručit jejich úplnou bezchybnost. Z těchto důvodů se vylučují jakékoli nároky na úhradu ať již přímých či nepřímých škod.

Tato kniha ani žádná její část nesmí být kopírována, rozmnožována ani jinak šířena bez písemného souhlasu vydavatele.

© Pavel Kabíček, Ladislav Csémy, Jana Hamanová a kolektiv, 2014

© Stanislav Juhaňák - TRITON, 2014

Illustrations Jiří Hlaváček, 2014

Cover © Renata Brtnická, 2014

Vydal Stanislav Juhaňák - TRITON,

Vykáňská 5, 100 00 Praha 10

www.tridistri.cz

www.medicabaze.cz

ISBN 978-80-7387-793-4

Hlavní autoři

MUDr. Pavel Kabíček, CSc.

Pediatrická klinika IPVZ, 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha 4 - Krč

PhDr. Ladislav Csémy

vedoucí laboratoře sociální psychiatrie Psychiatrického centra Praha

doc. MUDr. Jana Hamanová, CSc.

subkatedra dorostového lékařství IPVZ Praha

Autoři

doc. MUDr. Veronika Benešová, CSc.

Ústav veřejného zdravotnictví a preventivního lékařství 2. LF UK Praha

MUDr. Slavoj Brichcín

Psychiatrická nemocnice Bohnice Praha

Mgr. Martina Budinská

vedoucí oddělení prevence a speciálního vzdělávání Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy ČR

PhDr. David Čáp

katedra psychologie Filozofické fakulty UK v Praze

doc. PhDr. Ludmila Čírtková, CSc.

katedra společenských věd Policejní akademie ČR v Praze

MUDr. Pavla Hellerová

Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha

PhDr. Lenka Hulanová

Dětské krizové centrum Praha 4

Mgr. Pavla Chomynová

Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti Praha

Mgr. Hana Imlaufová

Křesťanská pedagogicko-psychologická poradna Praha

prim. MUDr. Marian Koranda

Dětské a dorostové detoxikační centrum Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského Praha

prim. MUDr. Jiří Koutek, Ph.D.

Klinika dětské psychiatrie 2. LF UK a FN Motol Praha

doc. MUDr. Ladislav Machala, Ph.D.

Národní centrum HIV/AIDS při Klinice infekčních, parazitárních a tropických nemocí 3. LF UK a Nemocnice Na Bulovce Praha

prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.

oddělení léčby závislostí (muži) Psychiatrické nemocnice Bohnice Praha

prof. MUDr. Hana Papežová, CSc.

vedoucí Centra pro poruchy příjmu potravy Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN Praha

PhDr. Petr Sadílek

Lékařské informační centrum Praha

MUDr. Leoš Teslík

Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha

Obsah

1 Dospívání

1.1 Úvod - celosvětové změny ve vývoji mládeže v posledních desetiletích

1.2 Vývoj v dospívání

1.3 Syndrom rizikového chování v dospívání -teoretické předpoklady a souvislosti

1.3.1 Změny společnosti ve druhé polovině 20. století

1.3.2 SRCH-D v 21. století

1.3.3 Prevence SRCH-D

2 Syndrom rizikového chování v životě dospívajících

2.1 Abúzus návykových látek a závislosti

2.1.1 Stadia cesty do závislosti

2.1.2 Epidemiologie - kouření, pití alkoholu a užívání drog mezi českými dospívajícími

2.1.3 Krátkodobé a dlouhodobé účinky návykových látek

2.1.4 Specifika adiktologické péče v dětství a adolescenci

2.1.5 Problémy působené hazardem u dospívajících

2.1.6 Prevence závislostí ve školství a v rodině

2.1.7 Screening a krátká intervence v lékařské praxi

2.2 Poruchy společenské adaptace a agresivita

2.2.1 Heterogenní příčiny poruch společenské adaptace adolescentů a jak jim předcházet

2.2.2 Šikana ve školní třídě

2.2.3 Autoagresivní chování v dospívání

2.2.4 Kriminální chování

2.2.5 On-line rizikové chování teenagerů

2.2.6 Rizikové chování z pedopsychiatrického hlediska

2.2.7 Prevence úrazů u mladistvých

2.2.8 Prevence syndromu rizikového chování v dospívání z hlediska rodinné interakce

2.3 Rizika v oblasti reprodukčního zdraví

2.3.1 Rizikové chování dospívajících v sexuální oblasti

2.3.2 Sexualita v dospívání

2.3.4 Chronické pánevní záněty

2.3.5 Pohlavní nemoci

2.3.6 Infekce HIV a onemocnění AIDS

2.3.7 Sexuální výchova v dospívání

2.3.8 Antikoncepční metody v adolescenci

2.4 Rizikové chování v oblasti stravování

2.5 Rizikové chování v oblasti pohybového režimu

Závěr - možnosti prevence syndromu rizikového chování v dospívání

Vybrané užitečné kontakty

1 Dospívání

1.1 Úvod - celosvětové změny ve vývoji mládeže v posledních desetiletích

Pavel Kabíček

V průběhu lidské historie bylo dospívání vždy považováno za období velké životní změny (life transition). Důležitost této změny a vstup do světa dospělých byl u všech kultur zvýrazňován „přechodovým rituálem“, který zviditelnil legitimní a plnohodnotný vstup do společnosti dospělých. Takové rituály se odehrávaly brzy po dosažení základní tělesné zralosti, u některých národů je můžeme vidět do dnešní doby.

Adolescence (dospívání) je vývojové období, které, tak jako všechny fáze lidského života, v dnešní době doznává určitých změn. Současný člověk tělesně dozrává časněji než jeho vrstevník před sto lety, na druhou stranu se jeho integrace do světa dospělých výrazně prodlužuje (viz schéma).

Složitá a dlouhá je příprava na povolání, oddaluje se věk založení rodiny, věk porození prvního dítěte atd. Tak se vytváří dlouhé období psychosociálního dozrávání. Dnešní dospívající prožívají toto období různě. Někteří, za hmotné podpory svých rodičů, podstupují složitou přípravu na povolání, vzdělávají se, cestují. Jiní vstupují do světa dospělých ještě psychicky a společensky nezralí. U řady z nich je to určitá kombinace možností. Současná západní společnost přináší ekonomický rozvoj, zlepšení výživy a zdravotní péče. Společenské změny vedou k demokratičtějšímu a svobodnějšímu rozhodování na všech úrovních lidské činnosti. To má řadu výhod, ale je to provázeno i jevy, které mohou vývoj v adolescenci narušit.

Od konce 2. světové války extrémně vzrostla zkušenost mladých lidí s návykovými látkami. Hnutí hippies, přestože bylo časově omezeno, zpopularizovalo v současné společnosti experimentování s psychoaktivními látkami, společně s výrazným rozvolněním pravidel sexuálního života a vlivem moderní hudby na mladou generaci. Velká šíře rozmanitých společenských změn způsobila i „sekularizaci“ společnosti, život již není tak široce vázán na církev, jako byl v minulosti, i když rozdíly mezi jednotlivými zeměmi jsou v tomto směru velmi výrazné. S rozvojem technologií a jejich zvládnutím velmi mladými jedinci se otevírají možnosti globální komunikace, které mají jednoznačně pozitivní aspekty, ale také stinné stránky, jako je příliš mnoho času stráveného ve virtuálním světě, jednostranné využívání těchto médií a závislost na nich. Děti a adolescenti se chovají agresivněji jak ke svým vrstevníkům, tak vůči sobě samým. Mladí lidé jsou ohroženi úrazy při sportovních aktivitách i dopravních nehodách. Trendem posledních desetiletí je určitá „nemódnost“ sportu a nedostatek pravidelné fyzické aktivity u dětí a dospívajících. Z toho pramení chudost jejich pohybového režimu. Celospolečenským problémem je nezdravé stravování, které má v adolescenci svá specifika, např. poruchy příjmu potravy.

Adolescence v měnící se společnosti - věk puberty se snížil, věk ekonomické nezávislosti se zvýšil.

Podle Michaud P. A.: Biopsychosocial Development during Adolescence. Letní škola dorostové medicíny EuTEACH, Lausanne, 11.-15. 7. 2005.

Nárůstu „zdraví ohrožujícího“ chování si všimli psychologové již na začátku padesátých let minulého století a soustavným studiem velkých skupin adolescentů prokázali určité zákonitosti společenského jevu (Jessor), který nazvali syndromem rizikového chování v dospívání (SRCH-D). Kromě velmi negativního vlivu na zdraví a vývoj mládeže, který má často následky pro celý další život, prokázali velké množství rizikových a ochranných faktorů, jež lze při práci s dospívajícími ovlivňovat: rizikové oslabovat a ochranné posilovat. Zjistili, že jednotlivé projevy SRCH-D koincidují, podmiňují se a prolínají. Závažnost těchto projevů ve směru k výchovné a zdravotní péči je zvýrazněna i tím, že vlastní projev rizikového chování je často hlavním „socializačním“ momentem ve skupině vrstevníků, kterou si mladý člověk vybral, takže jeho eliminace je obtížná. Konečně velmi důležitý je i metodologický aspekt znalosti SRCH-D, který ukazuje na společné příčinné sociální faktory, jako je např. dysfunkce rodiny, nejistota životních perspektiv nebo odosobněná urbanizace.

Vzhledem k tomu, že poslední roky přinesly zásadní zjištění v oblasti SRCH-D, že epidemiologie jednotlivých součástí má velkou dynamiku, a především proto, že jsou studovány účinné nástroje jak jít efektivně proti tomuto trendu, rozhodli jsme se podat zevrubnou informaci o SRCH-D. Přináší odborně zpracované informace o rozsahu negativních jevů a jejich zdravotní nebezpečnosti ze všech složek společenského života. Hlavně má však za cíl ukázat principy a praktické návody pro prevenci a příznivé ovlivnění na všech úrovních výchovné a zdravotní péče. Zadání pro prevenci rizikového chování je celospolečenské, současné národní vlády i evropské a světové organizace, jako je OSN a WHO, mají mezi svými prioritami ovlivnění zdravotních dopadů rizikového chování u mládeže.

Velmi důležitý dokument OSN „Zdraví pro příští milénium“ deklaruje rizikové chování jako hlavní determinantu zdraví současné mládeže (Resnick, 2005) a Evropský parlament nedávno schválil deklaraci WHO „Zdraví 2020“, která je nyní rozpracovávána do podmínek jednotlivých zemí EU včetně ČR, kde také nacházíme důraz na tuto oblast. Celospolečenský postup proti SRCH-D by měl obnášet viditelné, široce přijímané počiny na všech úrovních života a stát se tak příhodným prostředím k oslabení trendu zvyšování výskytu SRCH-D. Větší bezpečnost dopravy, zákazy a regulace kouření a pití alkoholu, vhodné mediální kampaně a samozřejmě odborné akce poukazující na škodlivost SRCH-D jsou jen několika příklady celospolečenských aktivit. Hlavní je však individuální a dlouhodobé neautoritativní výchovné působení, počínaje rodinou a konče vhodně zvolenou prevencí školní a zdravotní.

Literatura

1. Jessor R.: Risk behavior in adolescence: a psychosocial framework for understanding and action. J Adolesc Health 1991, 12: 597-605. „Rizikové chování v dospívání: psychosociální rámec pro chápání a jednání“, dostupné na:

www.ppp-hodonin.eu/doc/Prevence_rizikoveho_chovani_Jessor_preklad.pdf.

2. Resnick M. D.: Healthy youth development: getting our priorities right. Med J Aust 2005, 183: 398-400.

3. WHO Regional Comitee for Europe, 66. zasedání, Malta, 10.-13. září 2012, www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0009/169803/RC62wd09-Eng.pdf.

1.2 Vývoj v dospívání

Pavel Kabíček

Dospívání (adolescence) je vývojové období, které vymezujeme 10. a 19. rokem života. Během této doby dochází k mnoha poměrně rychlým biologickým, psychickým a společenským vývojovým změnám. Urychluje se růst, jedinec pohlavně dospívá. V psychické oblasti hledá svou identitu a postupně se osamostatňuje od rodiny. Pubertou nazýváme první, tzv. rychlou fázi adolescence, v níž převažují biologické změny. Puberta vrcholí a končí dosažením základní pohlavní zralosti (schopnosti se reprodukovat). Ve střední a pozdní adolescenci probíhá především psychosociální vývoj.

Pořadí a průměrný věk pohlavních a růstových změn v pubertě u děvčat.

Zkratky:

M - prsní žláza (mamma) P - pubické ochlupení

PHV - peak height velocity (VRR - vrchol růstové rychlosti)

Podle Root A. W.: Endocrinology of Puberty, J Pediatr 1973, 83: 1-19.

Pořadí a průměrný věk pohlavních a růstových změn v pubertě u chlapců.

Zkratky: G - genitál

P - pubické ochlupení

PHV - peak height velocity (VRR - vrchol růstové rychlosti)

Podle Root A. W.: Endocrinology of Puberty, J Pediatr 1973, 83: 1-19.

Dělení adolescence podle věku a sledu vývojových milníků je velmi obtížné. Začátek i průběh adolescence je totiž individuálně velmi variabilní a vývojové normy zde mají velkou variační šířku. Dívky somaticky dospívají dříve, bazální pohlavní zralosti (menarche) dosahují průměrně kolem 13. roku. Chlapci dosahují bazální pohlavní zralosti (první poluce) průměrně kolem 15. roku. Ve skupině dospívajících děvčat a chlapců najdeme jak časně dozrávající jedince (early maturers), u nichž nebude výjimkou menarche v 10 letech stejně jako u chlapců první poluce v 12 letech, tak jedince dozrávající později (ještě v rámci normy), tzv. late maturers, u kterých se první měsíčky objeví až v 15 letech a první poluce v 17 letech, aniž by to znamenalo poruchu. Započatá puberta má již za fyziologických podmínek v podstatě konstantní pořadí pohlavních a růstových změn (viz grafy).

Systémů věkového dělení adolescence je velmi mnoho. Pro přehlednost se v naší publikaci přidržíme často užívaného rozdělení: časná adolescence (10-13 let), střední adolescence (14-16 let), pozdní adolescence (17-19 let).

Vývoj mozku

Současné výzkumy neuroanatomie, funkční zobrazovací možnosti (především funkční magnetická rezonance - fMRI) dovolují posoudit vývoj mozku v dospívání jako celku i v jeho jednotlivých oblastech. Zatímco myelinizace postupuje víceméně lineárním tempem v celém mozku, pouze s malými lokálními variacemi, úbytek šedé kůry, nazývaný synaptické prořezávání (synaptic pruning), je více selektivní. Jde o proces involuce některých mozkových okruhů a na druhé straně posilování okruhů důležitějších.

Neuroendokrinní změny v průběhu pohlavního vývoje ovlivňují i emoční a behaviorální vývoj. Je například prokázáno, že testosteron prochází hematoencefalickou bariérou a podporuje synaptické prořezávání především ve frontálním a temporálním laloku (Witte et al., 2010; Nguyen et al., 2013). To může pomoci v pochopení vývoje pohlavních rozdílů v šedé kůře a behaviorálních konsekvencí.

Největší neurobiologické změny v dospívání probíhají v mezokortiko-limbickém systému, ve kterém se nacházejí centra emocí, jejich kontroly, rozhodování, impulzivity, a v systému odměn (viz kapitola „Stadia cesty do závislosti“). Především remodelace frontostriatálního systému v průběhu adolescence může vést k určité nerovnováze mezi impulzivitou, hazardním chováním a sebekontrolou. Oblastí, která je odpovědná za rozhodování, sebekontrolu a inhibici impulzivity, je především orbitofrontální kortex (OFC), jehož vývoj v dospívání je velmi pomalý a dlouhý, naproti tomu jádra systému odměn, motivace, emocí a hledání nového včetně rizik (jako je amygdala, nucleus accumbens, ventrální striatum) jsou v průběhu adolescence (a zvláště časné) velmi reaktivní. Některé studie ukazují, že úroveň impulzivity je v dospívání ze všech životních údobí nejvyšší (Steinberg et al., 2008). Adolescence reprezentuje zvláštní období emočního vnímání a regulace. Poznávání a rozhodovací pochody jsou silně ovlivněny emočním stavem. Fenomén tzv. horkého poznávání (hot cognition), opak chladného poznávání (cool cognition), při kterém probíhá rozhodování při nízké emoční úrovni, je zde velmi významný. Adolescenti jsou také více senzitivní vůči stresovým podnětům. Uvolňování kortizolu při stresující úloze lineárně stoupá s věkem v období od 9 do 15 let (Gunnar et al., 2009). Řada studií ukazuje, že tendence k rizikovému chování, včetně např. užívání návykových látek, je v dospívání větší než v dospělosti (Bernheim et al., 2013).

Sekulární trend v růstu a dospívání

Se zlepšením sociálního postavení dětí a dospívajících, jejich podmínek k životu a zajištění se v průběhu posledních sta let snížil věk dosažení bazální pohlavní zralosti. Měřeno pomocí věku menarche je to za posledních sto let o 2-3 roky. Je to výsledek zlepšené výživy, kvalitní zdravotní péče, dobrých životních podmínek, včetně kvalitního vytápění a odstranění dětské práce. Tento trend však má pravděpodobně limity, protože od padesátých let 20. století dále již ke snižování věku menarche nedochází. Efektivní energetická rovnováha je také vyjádřena vyšší postavou. Chlapci a děvčata v současné době rostou rychleji a kratší dobu než jejich vrstevníci v minulých generacích. Jejich výsledná výška je větší. Každá následující generace má stran tělesné proporcionality poněkud delší končetiny, relativně větší nohy a užší obličej.

Posuzování sekundárních pohlavních znaků

Podle vývoje sekundárních pohlavních znaků můžeme při somatickém vyšetření adolescenta hodnotit, společně se zhodnocením růstové a váhové křivky a u dívek s datem menarche, fázi pohlavního dospívání. Vývoj sekundárních pohlavních znaků se celosvětově hodnotí podle Tannera. U nás se antropometrií a somatickými známkami pohlavního zrání podrobně zabýval profesor Jiří Blecha. Podle Tannera hodnotíme sekundární pohlavní znaky škálou 1-5. U dívek se hodnotí stupeň vývoje pubického ochlupení a vývoje prsní žlázy, u chlapců vývoj genitálu a pubického ochlupení. Fáze 1 je vždy klidová, dětská, prepubertální. U dívek při hodnocení pubického ochlupení (označujeme P) fází 2 (P2) hodnotíme řídký růst dlouhých, lehce pigmentovaných jemných chlupů, rovných nebo jen lehce zvlněných, zejména rostoucích kolem labií. P3: Chlupy jsou výrazně tvrdší, hrubší a více kroucené. Ochlupení se řídce rozšiřuje na stydký pahorek. P4: Ochlupení je již dospělého typu, ale kryje menší oblast než u dospělých a nepřesahuje na stehna. P5: Ochlupení je dospělé v kvantitě i typu, s přesahováním na stehna. Rozvoj prsní žlázy označujeme M (mamma). M2: Fáze poupěte, malá elevace bradavky a prsní žlázy. M3: Postupující zvětšování prsu, dvorec nemá oddělenou konturu. M4: Dvorec a bradavka se formují a prominují nad konturu prsu. M5: Dospělý typ, kde dvorec vklesává do celkové kontury prsu. U chlapců hodnotíme pubické ochlupení (P). P2: Jemné, řídké chlupy, rovné nebo jen mírně vlnité, nejprve kolem kořene penisu. P3: Chlupy jsou výrazně tvrdší, hrubší a více kroucené. Ochlupení se šíří nad stydkou sponu. P4: Ochlupení je již dospělého typu, ale kryje menší oblast než u dospělých a nepřesahuje na stehna. P5: Ochlupení je dospělé v kvantitě i typu, s přesahováním na stehna. Rozvoj mužského genitálu značíme G. G2: Dochází ke zvětšení scrota a testes, ale penis se většinou ještě nezvětšuje. G3: Dále rostou testes a scrotum a zvětšuje se penis, hlavně do délky. G4: Další růst testes a scrota a zvětšování penisu, hlavně do šíře. G5: Dospělý typ genitálu. Viz obrázky.

Vývoj prsní žlázy a pubického ochlupení u dívek.

Vývoj genitálu a pubického ochlupení u chlapců.

Zdroj: Renata Pomahačová, Božena Kalvachová: Dětská endokrinologie do kapsy, vydalo nakladatelství Mladá fronta a. s., první vydání. Praha 2013, ISBN 978-80-204-2936-0.

• Časná adolescence: 10-13 let

V časné adolescenci převažují biologické změny, charakteristické startem pubertální růstové akcelerace a počátkem pohlavního dozrávání. Úplný začátek hormonálních změn, souvisejících s pohlavním dospíváním, je patrný již 1-2 roky před začátkem adolescence a nazýváme jej adrenarche. Je způsoben zvýšením sekrece androgenů, především dehydroepiandro-steronsulfátu (DHEAS), kůrou nadledvin a projevuje se slabým pubickým ochlupením a mírnou sekrecí apokrinních žlaz v podpaží. U dívek tyto změny nastávají průměrně cca v 8 letech (vzácně i v 6 letech), u chlapců kolem 10 let, individuálně 1-2 roky před počátkem rozvoje prsní žlázy u dívek a zvětšováním testes u chlapců. Časná adolescence je pak spojena se zrychlením růstu, který u dívek kulminuje v době kolem menarche a představuje růstovou rychlost cca 11 cm/rok, u chlapců je růstová rychlost ještě větší, max. kolem 12 cm/rok a kulminuje průměrně v 15 letech. Růst začíná distálně na končetinách, pokračuje na proximální části končetin a nakonec roste trup a hrudník. Somatický vývoj je u chlapců spojen s větším rozvojem a zvyšováním objemu kosterního svalstva, u dívek se zvyšuje objem podkožního tuku a dochází k typickému zaoblování postavy na bocích a stehnech. Současně se intenzivně vyvíjejí sekundání pohlavní znaky, které při dosažení bazální pohlavní zralosti (u dívek menarche a u chlapců první poluce) mají být již fyziologicky ve fázi 4 podle Tannera. Rozvoj sekundárních pohlavních znaků je provázen u chlapců hlasovou mutací a růstem vousů. U dívek také dochází k jisté změně formování hlasu, ale ne tak výrazné jako u chlapců. Adrenální androgeny stimulují mazové žlázy a usnadňují rozvoj akné.

Rychlý fyziologický vývoj organizmu s sebou nese zvýšené nároky na výživu a koordinaci jednotlivých somatických funkcí. Z častých poruch, které bezprostředně souvisejí s rychlým vývojem, jsou nejfrekventovanější ortopedické poruchy, především dorzopatie jako idiopatická skolióza, kyfóza, Scheuermannova choroba nebo vadné držení páteře. V adolescenci se také často projevují smyslové poruchy, především refrakční oční vady - při růstu se prodlužuje oční bulbus a může predisponovat ke krátkozrakosti. Velkou pozornost je třeba věnovat těžším formám acne juvenilis (od papulopustulózní formy až po acne fulminans). V tomto věku se také objevuje kontinuální nárůst juvenilní hypertenze, která, pokud začíná v adolescenci, je většinou primární.

Rychlý růst a budování orgánů klade velké nároky na přísun živin ve stravě, ale karenční stavy (chybění některých živin v rostoucím organizmu) v adolescenci nemají v rozvinutých zemích s dostatkem všech možností pestré výživy u zdravých jedinců větší klinický dopad, kromě sideropenie (nedostatku železa). Ta je častější u děvčat, a pokud je podceněna nebo dlouho nediagnostikována, může vést k závažným formám sideropenické anemie (chudokrevnosti). Přitom již latentní (skrytá - beze změn v krevním obraze) sideropenie má klinické příznaky - obtíže, které je třeba při vyšetření adolescenta reflektovat.

Mírné koordinační problémy související s rychlým růstem mají charakter zvýraznění vegetativní lability a v některých případech mírné pohybové dyskoordinace - lehká neohrabanost („samá ruka, samá noha“).

Psychosociální vývoj

Emoční vývoj

Pohlavní dozrávání přináší do života nové podněty. Adolescent vidí, že se somaticky mění, hlásí se pohlavní pudy, je až přecitlivělý na vnější podněty. Sám o sobě přemýšlí, pochybuje o sobě. Citové konflikty často vedou k emoční nestabilitě a k negativním emocím. Mnozí adolescenti jako by nerozuměli těmto změnám, úzkostlivě pozorují své niterné stavy. Každá tendence tu má větší temperament než v dětství. Převládá nevyrovnanost a konfliktnost. Puberta bývá z tohoto hlediska nazývána obdobím druhé fáze vzdoru (první je v batolecím věku). Navíc k tomu přistupuje snadnější unavitelnost a střídání ochablosti a apatie s krátkými periodami vystupňované aktivity. Emoční nestabilita, časté změny nálad, impulzivita jednání a nepředvídatelnost reakcí skutečně často patří k dospívání. To však neznamená, že by adolescence byla zákonitě obdobím emočních krizí. Starší, průkopnické práce sice nazývaly dospívání dobou bouří a krizí, nicméně nové práce, postihující porovnání větších skupin adolescentů z různých kultur, neprokázaly přímou souvislost mezi pohlavním dospíváním a výskytem emočních krizí.

Souhrnně lze zvláštnosti psychiky, hlavně v časné adolescenci, charakterizovat snahou přizpůsobit se biologickým, psychickým a sociálním podmínkám. Podle Kennera je období dospívání „velký překladatel“, který biologické, sociální a kulturní normy překládá do individuálního jazyka jedince a tím připravuje volbu základních forem osobní existence. Je zde patrno zvýšené úsilí o integraci rolí minulých do rolí zamýšlených v budoucnu. Odtud také pramení doporučení pro vychovatele, který by měl na jedné straně vést adolescenta k optimální integraci do světa práce a na druhé straně mu ponechat dostatečný prostor k rozvíjení vlastních myšlenek a vloh.

Kognitivní vývoj

U zdravého jedince je vývoj kognitivních schopností jednoznačně pozitivní. Pokračuje vývoj inteligence, tvořivého myšlení a abstrakce. Zvláště časná adolescence přináší zvládnutí systému formálních operací. Konkrétní operace již dokáže dospívající vzít jako východisko dalších operací (tedy hodnocení nebo soudů). Tím je myšlení dán mnohem větší prostor. Hlavní pokroky je možné vyjádřit několika body:

1. Adolescent dokáže pracovat s pojmy, které jsou vzdálené bezprostřední smyslové zkušenosti, obecněji. Začíná chápat abstraktní pojmy jako právo, spravedlnost, pravda apod.

2. Při řešení problému již dokáže používat několik alternativ, používat teorie nebo hypotézy, jejichž platnost umí ověřit.

3. Dokáže vytvářet i fiktivní nebo fantastické domněnky, které je schopen porovnat s realitou nebo normami společnosti.

4. Je s to používat logické operace nezávisle na obsahu soudů. Je schopen sledovat formu myšlenkového úsudku.

Tento formálně abstraktní způsob myšlení je předpokladem pochopení řady vyučovacích předmětů, jako je fyzika nebo matematika. Dovoluje kritický přístup k myšlení. Tento nový způsob myšlení má zásadní význam pro život adolescenta a jeho náhled na svět a lidi. Dospívající již dokáže srovnávat existující poměry s ideálním stavem, který si vytvoří ve své mysli. Odtud pochází jeho častá kritičnost a nespokojenost, zklamání, nejasné toužení nebo někdy i vystupňovaný pesimizmus.

Socializace

Mezi hlavní úkoly dospívání patří postupná emancipace od rodiny a naopak navazování významnějších vztahů k vrstevníkům. Proces osamostatňování jedince sice začíná od útlého dětství a pokračuje i v dospělosti, ale adolescence má v tomto klíčovou roli a je rozhodující pro další identifikaci dospívajícího, např. osvojení si základních rolí rodiče nebo partnera.

Čím hlubší a jistější jsou vztahy, které dítě zažívá v rodině, tím méně komplikovaný je proces emancipace od ní. Ani za optimálních podmínek však toto období není snadné. Mnoho rodičů prožívá adolescenci svých potomků poměrně bolestně. Každé dítě si hledá vlastní cestu k dosažení samostatnosti, aby se ubránilo úzkosti vyplývající ze ztráty dosavadních jistot. Často bývá tento proces provázen přeháněním rozdílů, které adolescent hledá v chování a názorech rodičů oproti vrstevníkům, ke kterým se nyní přiklání. Mnozí proto revoltují proti rodičům, kritizují je, vytýkají jim skutečné i domnělé nedostatky nebo se stydí za projevy něžnosti a lásky a odmítají jejich přílišnou kontrolu. Tento proces může probíhat postupně a v klidu, ale může být provázen i náhlými výbuchy a afekty.

Adolescent často nerozumí svým afektům a snaží si je dodatečně zdůvodňovat. Většinou si je vysvětluje nespravedlivým nebo nesprávným jednáním rodičů. Jiní adolescenti řeší obavu ze ztráty rodičovské lásky odmítáním nových vztahů a uzavřením se do sebe. Libují si v pocitech ublíženosti a utrpení. Často dochází k různému prolínání těchto prožitků. Většina dospívajících však nakonec nalézá svou vlastní úspěšnou cestu s udržením dobrých vztahů k rodičům.

Vztahy k vrstevníkům se v časné adolescenci intenzivně proměňují. Nové vztahy dávají adolescentům určitou jistotu, kterou ztrácejí rozvolňováním rodinných vazeb. Vyvíjejí se v několika stupních, jež na sebe volně navazují a často se i prolínají:

- Skupinová, izosexuální fáze. Sklon vytvářet skupiny stejného pohlaví. I když takové skupiny vznikají už dříve, mají nyní v časné adolescenci větší stabilitu a organizaci. Diferencují se určité role a vyžaduje se loajalita. Jedinci opačného pohlaví jsou aktivně odmítáni. Děvčata jsou pro chlapce ufňukaná, užalovaná a nesdílejí chlapecké zájmy. Dívky odmítají chlapce, protože jsou hrubí. Dospívající jsou ve skupině spojováni stejnými zájmy, přáním sdružovat se, vzájemným obdivem a možností napodobovat se. Skupina působí jako socializační činitel, ale může mít i tyranizující vliv a svést jedince až k antisociálnímu jednání a delikvenci.

- Individuální, izosexuální fáze. Účast na skupinovém životě může přetrvávat velmi dlouho, ale přesto se, většinou již ve vlastní pubertě, silně ozve potřeba párového přátelství, kterou život ve skupině neumožňuje. Užší emoční vztah k důvěrnému příteli (přítelkyni) dovoluje vyměňovat si vlastní pocity, vnitřní prožitky a nejtajnější otázky. Přátelství chlapců bývá založeno na podobných společných zájmech a činnostech. Přátelství děvčat je podloženo hlubší emoční náklonností. Přátelství založená v této době často přetrvávají až do pozdní dospělosti.

- Přechodná fáze. Ještě v pubertě se začíná ozývat zájem o druhé pohlaví. Jedinci, kteří první překonávají toto tabu, bývají vystaveni posměškům okolí, v nichž se však odráží i určitá závist. První heterosexuální zájmy bývají tápavé, bázlivé a nejisté. Často chlapci a děvčata zůstávají ve svých skupinách a projevují zájem jaksi na dálku - pokřikují na sebe, vtipkují a tím oslabují nejistotu a strach. Chlapci a dívky se pak mezi sebou chlubí různými zážitky, které bývají zveličené nebo vymyšlené.

- Heterosexuální fáze polygamní. Objevuje se u některých jedinců v pubertě, ale většinou již na hranici puberty a střední adolescence. Nahodilá setkání a různé utajované schůzky dovolují získávat první zkušenosti ve vztahu k druhému pohlaví. Převládajícím prvkem v těchto vztazích bývá zvědavost nebo snaha přesvědčit se o vlastní ceně a přitažlivosti. Chlapci přitom rádi dávají na odiv svou sílu a dovednosti, děvčata svůj vzhled, šarm a oblíbenost. Hravé kontakty a flirtování přinášejí velmi brzy intenzivnější zážitky.

Sexualita v časné adolescenci

Sexuální aktivita v určité primitivní formě začíná již v dětství. Nyní však rychle narůstá frekvence a diferenciace aktivit. Sexuální pud je závislý na fyziologických hormonálních změnách, ale způsoby sexuálního chování jsou výrazně modifikovány i výchovou a kulturními normami. Jedinci, kteří somaticky dozrávají velmi pozdě (late maturers), dosahují nakonec stejného somatického vývoje jako jedinci, kteří dospívají velmi brzy (early maturers). Chlapci, kteří dospívají časněji, jsou v té době společensky úspěšnější a sebevědomější než později dospívající vrstevníci. Naopak u dívek je časná maturace spojena s horším školním prospěchem a nižším sebevědomím.

Ze studií zabývajícími se vývojem sexuality můžeme vyvodit několik obecnějších závěrů:

- Autoerotické (masturbační) praktiky jsou mezi adolescenty obecně rozšířeny a jsou jakýmsi předstupněm pozdějších heterosexuálních zájmů. Zkušenost s masturbací udává na konci adolescence 90-92 % chlapců a 0-57 % dívek. Většinou je tato aktivita praktikována o samotě v soukromí, méně často vzájemně mezi jedinci stejného pohlaví. Ani v tomto případě nebylo prokázáno, že by tato aktivita ovlivnila další sexuální přizpůsobení, ovšem s výhradou, že není příliš častá a nepřetrvává do pozdějšího věku.

- První zkušenosti s heterosexuálními styky získává adolescent většinou mezi 14. a 16. rokem. Nejčastěji v určitém sledu, který Schoield charakterizuje takto: jednoduchý polibek - polibek s větší aktivitou jazyka - dotýkání prsů dívky přes oděv - podobné dotýkání pod oděvem (petting) - manuální genitální kontakt s výlučnou aktivitou chlapce - podobný genitální petting s účastí dívky - koitus. Časový odstup mezi jednotlivými fázemi může být poměrně dlouhý (1 rok i více).

- Věk prvního pohlavního styku je u naší mládeže průměrně 18 let, nicméně několik studií ukazuje, že určitý segment populace začíná s koitální aktivitou velmi časně, a to již před 15. rokem života (cca 14-15 % děvčat). Tento fakt musí být zohledněn jak při preventivních opatřeních, např. vakcinaci proti lidskému papilomaviru (human papillomavirus, HPV), tak v diferenciální diagnóze časného nechtěného těhotenství nebo dalších negativních konsekvencí časného začátku intimního života, především sexuálně přenosných infekcí. Zde je jistě důležitá úloha rozumné sexuální výchovy. Ta má adolescenta obeznámit s fyziologickými vývojovými změnami, zásadami intimní hygieny, ale i s tím, že heterosexuální vztahy jsou založeny na vzájemném dávání a přijímání, při němž partner není jen předmětem vlastního uspokojení, ale spíše je položen důraz na hluboký a odpovědně založený vztah.

Volba povolání

Až do začátku adolescence je volba povolání předmětem fantazie, která se neváže na vlastní schopnosti. Jde spíše o hru. Od začátku adolescence však jedinec začíná srovnávat svá přání se skutečností. Posuzuje už své schopnosti, porovnává se s jinými vrstevníky a všímá si lidí určité profese. Jen malá část adolescentů si sama vynutí určité povolání bez ohledu na ostatní okolnosti a stejně tak málo mladých lidí se řídí výlučně vnějším tlakem, bez ohledu na své schopnosti. Většinou jde o postupné navození souladu mezi přáním adolescenta a jeho okolím. Praktický lékař pro děti a dorost by měl ve 13 letech tuto oblast s adolescentem probrat (s ním i s jeho rodiči), případně doporučit kontakt s pedagogicko-psychologickou poradnou, a zohlednit zdravotní aspekty volby povolání při chronickém zdravotním problému. Potvrzení zdravotní způsobilosti lékařem při podání přihlášky na školu by už mělo představovat završení všech těchto úvah.

Vývoj sebepojetí

Vývoj sebepojetí převládá spíše ve střední a pozdní adolescenci. Německo--americký vývojový psycholog Erik H. Erikson zadává období adolescence úlohu dotvoření vlastní identity, přijetí sama sebe jako osobnosti, své role ve společnosti, uvědomění si toho, co dospívající od společnosti očekává a co jí chce a může dát. Předpokládá se i vytvoření základních zásad sebekritičnosti a dotvoření životních hodnot, kterých si adolescent váží a chce dosáhnout. Velmi důležité k sebepřijetí je i hodnocení vlastního vzhledu - dospívající často zkoumá svůj zevnějšek, jedinci s nízkým sebehodnocením nacházejí pravidelně nejrůznější odchylky a drobné vady, zveličují je a trápí se pro ně.

Hledání identity však není jen pasivním poznáváním sebe. Je spojeno i s aktivním experimentováním. Hledání identity není procesem pasivním, ale procesem sebeformování. Pokud adolescent roli identifikace nezvládá, označuje Erikson následnou reakci „zmatením rolí“ a k této nežádoucí psychické reakci přiřazuje i aspekt agresivity.

• Střední adolescence: 14-16 let

Ve střední adolescenci ještě přetrvává zvýšené růstové tempo oproti věku před růstovou akcelerací; v této fázi roste dospívající o cca 6-7 cm za rok, i když růst se po dosažení bazální pohlavní zralosti rychle zpomaluje. Růst po menarche velmi diferuje (mezi 3 a 17 cm), průměr je cca 8 cm. Formování postavy - rozšíření ramen u chlapců a formování boků u děvčat - je hormonálně podmíněno. Zvětšuje se vitální kapacita plic, zvětšuje se srdce, mírně stoupá krevní tlak a hematokrit. Narůstá organická i minerální složka kostní hmoty. Všechny tyto vývojové změny jsou výraznější u chlapců.

Průměrně v 15 letech věku dochází u chlapců k první ejakulaci, a to buď při masturbaci, nebo ve spánku. Roste a rozšiřuje se penis.

Sexualita - zde jsou již běžné schůzky chlapců s děvčaty. Stupeň sexuální aktivity je velmi variabilní. Zatímco v 16 letech referuje 30 % děvčat a asi 45 % chlapců koitus, 17 % dospívajících mělo petting a 22 % referuje líbání jako jedinou sexuální aktivitu. Sexuální aktivita je determinována stupněm pohlavního zrání, ale také společenským tlakem okolí. Vysoká hladina testosteronu a nízká religiozita byly shledány jako výrazné faktory predikující sexuální aktivitu u chlapců. Většina rodičů odrazuje děti od sexuální aktivity, ale někteří ji podněcují, aby zvýšili oblíbenost dítěte v jeho vrstevnické skupině.

Homosexuální experimentování nebývá úplnou výjimkou a nutně neznamená trvalou sexuální orientaci. Někteří adolescenti se homosexuální orientace obávají. Homosexuální dospívající mají vyšší riziko izolace a deprese. Strach ze stigmatizace je odrazuje od konzultace těchto problémů s pediatrem nebo jiným dospělým.

Kromě sexuální orientace přináší střední adolescence rozvoj citových vazeb a porozumění pojmům jako láska, čestnost a slušnost. Vztahy mezi chlapci a dívkami jsou však zatím většinou povrchní, zdůrazňující atraktivitu a sexuální experimentování spíše než intimitu. Mnozí adolescenti v tomto věku mají již informace o negativních důsledcích časného začátku intimního života, počítaje v to nechtěné těhotenství i sexuálně přenosné infekce včetně HIV. Tyto znalosti však konzistentně neovlivňují jejich chování. Data o použití kondomu při prvním koitu velmi diferují, u nás v roce 2008 použilo kondom při prvním styku pouze cca 35 % chlapců (Weiss, Zvěřina 2009).

Kognitivní vývoj

Pokračuje rozvoj schopnosti zvládat formální operace. Adolescenti v tomto věku rozvíjí i úvahy o mravních konvencích a etickém kodexu.

Sebepojetí

Vrstevnické skupiny často experimentují se stylem oblékání, jejich zájmy se často mění. Někteří filozofují o smyslu života. Běžný je pocit vnitřního nepokoje a trápení. Někdy je problematické odlišit intenzivní prožívání těchto pocitů od psychického onemocnění. Dívky mají tendenci charakterizovat sebe samé podle kvality svých interpersonálních vztahů, chlapci podle svých schopností.

Vztah k rodině, vrstevníkům a společnosti

Zatímco puberta je většinou ve znamení napjatých vztahů mezi adolescentem a jeho rodiči, ve střední adolescenci více dochází k určité odtažitosti od rodičů a koncentrování se na vrstevnickou skupinu. Neshody a hádky s rodiči mohou vyvolávat potřebu schůzek, kdy nejožehavějším problémem je fakt separace, spíše než „s kým jdeš“. Se zvýšením heterosexuálních kontaktů klesá význam vrstevnických skupin. Fyzická atraktivita a oblíbenost zůstává ve středu zájmu obou pohlaví a je kritickým faktorem interpersonálních vztahů a sebevědomí. Děti s viditelnou tělesnou odlišností, např. rozštěpem rtu, jsou ohroženy rizikem poruchy vývoje sociálních dovedností a sebedůvěry a hůře navazují uspokojivé vztahy.

Ve střední adolescenci také začíná odpovědnější přemýšlení o tom „co budu dělat v dospělosti“. Tento proces je již korigován určitou sebekritičností a zvažováním vlastních možností a vloh.

Doporučení pro rodiče a praktické pediatry

Somatické dospívání, změny v sexuálním chování a dotváření identity vedou k citovému odtažení od rodičů. S heterosexuálními vztahy postupně mizí význam vrstevnické skupiny. Toto období vyžaduje více než jindy při jednání s adolescenty důvěrný, přátelský a neodsuzující dialog. Při hovoru o sexuálních vztazích je vhodné udržovat zásady důvěrnosti a brát v úvahu celé spektrum normálního pohlavního vývoje adolescenta.

• Pozdní adolescence: 17-19 let

Somatické změny jsou v tomto období již velmi mírné. Dospělý stupeň vývoje prsů, penisu a pubického ochlupení je v 17-18 letech dosažen u 95 % chlapců i děvčat. Mírné změny v distribuci pubického ochlupení se u chlapců dotvářejí ještě několik let, navíc se postupně rozvíjí i ochlupení na hrudníku a mužský typ vlasové hranice, event. počínající plešatost.

Psychosociální vývoj

Sexuální experimentování postupně mizí a dospívající se orientuje na trvalejší vztahy. Myšlení je méně egocentrické a rozvíjí se koncepty jako spravedlnost, patriotizmus a vztah k historii. Starší adolescenti bývají idealisté, ale mohou mít i absolutistické myšlení, které nesnese jiný názor. Začínají se zabývat otázkami religiozity a politiky. Zpomalení somatického vývoje jim pomáhá v dosažení stabilnějšího vnímání vlastního těla. Intimní vztahy začínají v jejich životě hrát velkou roli. Své vztahy chápou stále častěji jako lásku a závazek. Otázka kariéry je významnější, protože starší adolescent začíná vnímat sebe samého jako součást společnosti (jako student, dělník, rodič apod.).

Doporučení pro rodiče a praktické pediatry

Erik Erikson definoval finální úkol adolescence jako dosažení stabilního vnímání dotvořené identity, včetně separace od rodiny a iniciace intimity a realistických plánů do budoucna. Narušení těchto milníků je důvodem pro vyhledání poradenství v této oblasti. Hledání identity však není jen pasivním poznáváním sebe samého. Hledání identity není procesem pasivním, ale procesem sebeformování.

Literatura

1. Bernheim A., Halon O., Bourtel B.: Controversies about the enhanced vulnerability of the adolescent brain to develop addiction. Frontiers in pharmacology 2013, 4, 1-11.

2. Gunnar M. R., Wewerka S., Frenn K. et al.: Developmental changes in hypotalamus-pituitary-adrenal aktivity over the transition to adolescence: normative changes and associations with puberty. Dev Psychopatol 2009, 21, 69-85.

3. Nguyen T. V., McCracken J., Ducharm et al.: Testosteron-related cortical maturation across childhood and adolescence. Cereb Cortex 2013, 23, 1424-1432.

4. Steinberg L., Albert D., Cauffman E. et al.: Age differences in sensation seeking and impulsivity as indexed by behavior and self-report: evidence for a dual systems model. Dev Psychol 2008, 44, p. 1764-1778.

5. Weiss P., Zvěřina J.: Sexuální chování v ČR, 2009, dostupné na http://mep.zverina.cz/files/ 103-sexualni-chovani-v-cr-srovnani-vyzkumu-z-let-1993-1998-2003-a-2008.pdf.

6. Witte A. V., Savli M., Holik A. et al.: Regional sex diferences in grey matter volume are associated with sex hormones in the young adult human brain. Neuroimage 2010, 49, 1205-1215.

1.3 Syndrom rizikového chování v dospívání -teoretické předpoklady a souvislosti

Jana Hamanová, Ladislav Csémy

1.3.1 Změny společnosti ve druhé polovině 20. století

Změny ve společnosti ve druhé polovině 20. století byly podrobněji popsány v úvodu této knihy. V zásadě jde především o několik faktů:

• Oslabení rodiny. Mizí širší, multigenerační rodina, převažuje dvougenerační „nukleární“ rodina. Ale stoupá i počet rodin s jedním rodičem a zvyšuje se procento dětí narozených svobodným matkám. Dochází také k oslabení každodenního společného rodinného života.

• Urbanizace. Budování velkých, neosobních sídlišť. Rozvoj cestování a telekomunikací rychle stírá hranice zeměpisné i různých kultur a tradic.

• Změny ve světě práce. Tlak na ekonomický růst a zvyšování produktivity práce klade vyšší požadavky v přípravě na povolání i při hledání pracovního uplatnění.

Dospívající v dnešním světě se musí vyrovnávat nejen s radikálními změnami svého těla a psychiky, danými dospíváním, ale i s bezprecedentně rychle se měnícím okolním světem (Hamanová J., 2000). To nezůstává bez odezvy: v devadesátých letech minulého století studie z Harvardovy univerzity (Kagan, 1991) ukázala, že „v moderních, technologických společnostech se na cestě k dosažení zdravé dospělosti stalo nejrizikovějším obdobím dospívání - na rozdíl od rozvojových zemí i od dřívější doby, kdy nejrizikovějším bylo (a v rozvojových zemích stále je) časné dětství s jeho nemocemi“.

Americká lékařská akademie prokázala, že v rozvinutých zemích je zdraví dospívajících „více ohroženo jevy behaviorálními než biomedicínskými“. Sloganem Světové zdravotnické organizace (WHO) se stalo, že „klíčem ke zdraví dospívajících je jejich chování“.

Sklon experimentovat s rizikem je věku dospívání odedávna vlastní; za normální součást vývoje však lze považovat pouze jeho přechodné trvání a také jeho omezenou míru, která ještě neznamená ohrožení jedince a nepředstavuje chování problémové. V posledních desetiletích však výrazně přibylo mladých, kteří přijímají rizikový - problémový způsob života, jehož možné následky je ohrožují a nezřídka i poškozují. Jsou dokonce zdaleka nejčastější (hlavní) příčinou smrti u 15-19letých, a to jak u nás, tak v západních zemích. Mluví se proto také o tzv. nové morbiditě (nemocnosti) mládeže.

Studie prof. R. Jessora

Touto problematikou se už od sedmdesátých let minulého století zabývali severoameričtí autoři, především psycholog profesor Richard Jessor (mj. také spolupracovník WHO v této oblasti). Prováděl rozsáhlý dlouhodobý longitudinální výzkum chování mladých lidí (14-22letých) v USA, a to ve vztahu k psychosociálnímu vývoji v adolescenci (Jessor R., 1977; Jessor R., 1998). Ukázal, že jde především o několik okruhů rizikového chování, které je současně chováním problémovým: zneužívání návykových látek, poruchy chování a delikvence (v různé míře) a rizikové sexuální chování, především předčasný sex. Statistickými analýzami prokázal, že jednak se tyto různé projevy často vyskytují společně (kombinují se, prolínají a také vzájemně usnadňují svůj vznik), jednak mají stejné (zjednodušeně vyjádřeno) příčiny - stejné rizikové i ochranné faktory.

Postupně se vžilo označení syndrom rizikového chování v dospívání - SRCH-D (risk-behavior syndrom - RBS, problem behavior syndrom -PBS). Jedná se o charakteristický soubor příznaků (nemusí však být vždy přítomny všechny), které vznikají na stejném podkladě. Některé tyto projevy jsou problémové pouze ve vztahu k věku, tedy k dospívání; také terminus technicus je právě syndrom rizikového chování v dospívání.

Richard Jessor zjistil, že SRCH-D zastává určitou funkci v adolescentově psychosociálním vývoji: přináší mu významnou pozitivní satisfakci v jeho vývojových potížích, pomáhá mu řešit současnou osobní nesnáz nebo mu nahrazuje něco důležitého, co momentálně postrádá. Přesto, že snahy odstranit svou nesnáz jsou v tomto období vývoje „legitimní“, mohou, pokud jsou „řešeny“ rizikovým chováním, přinášet závažné důsledky, jako je vývoj závislosti na drogách, školní neúspěch až zanechání studia, problémy se zákonem, předčasné těhotenství aj. Je proto potřeba hledat zdravé alternativy, které by u dospívajícího plnily stejnou funkci, např. posilovaly jeho sebevědomí a snižovaly úzkost, umožňovaly (zdravé) vztahy s vrstevníky, vyplnily prázdnotu apod., bez potřeby přijímat chování rizikové.

Často se dospívající chová problémově jen v některé oblasti (některých oblastech), což se nevylučuje s jeho současným zdravým (konvenčním)

chováním v oblastech jiných. Nebylo by proto správné mluvit o „problémovém adolescentovi“, ale mluvíme o problémovém chování.

Problémovým chováním se tu rozumí jakékoli chování dospívajícího, které může ohrozit jeho vývoj, ať už si je sám adolescent vědom jeho rizikovosti, nebo není - ve druhém případě je naším úkolem ho na rizikovost upozornit (Jessor R., 1991). U nás i jinde se zpočátku mluvilo o sociálně patologických jevech; tento pojem však není ani podle sociologů správný, a vžil se proto název SRCH-D.

Projevy lze rozdělit do tří hlavních okruhů:

1. Zneužívání (abúzus) návykových látek

V dospívání je nejčastěji zpočátku motivováno sociálně - ne kvůli látce samé, ale kvůli společnosti vrstevníků. V prvním stadiu experimentování 71-81 % adolescentů nikdy neužívalo drogu o samotě (WHO, 1993). Problematika je rozvedena v samostatné kapitole. Pokud abúzus pokračuje, může dospět až do závislosti; ta už je nemocí, psychiatrickou diagnózou, a do SRCH-D již nepatří.

2. Projevy v psychosociální oblasti

Agresivita, delikvence (protispolečenské chování v širším smyslu, které nemusí dosahovat charakteru trestného činu) a kriminalita, ale i autoagresivita - sebepoškozování, popřípadě až sebevražedné myšlenky, dále sebevražedné pokusy (častější u dívek) nebo i dokonaná sebevražda (3x častější u hochů).

Úrazy - spojené s agresivitou nebo riskováním, a zvláště úrazy dopravní: řízení pod vlivem alkoholu nebo jiných návykových látek, při riskantní jízdě a/nebo bez užívání bezpečnostních pásů.

Problémové chování (přechodného charakteru): rvačky, tyranizování slabších, týrání zvířat a krutost k nim, vzdorovité, provokativní chování, záškoláctví a školní selhávání, opakované závažné lhaní, útěky z domova, ničení majetku, krádeže, žhářství aj. Někteří autoři sem zahrnují i nošení zbraní adolescenty. Pokud tyto jevy přetrvávají déle než 6 měsíců, mohou i plynule přecházet v poruchy chování. Ty jsou již onemocněním - a jakožto psychiatrická diagnóza mají svá kritéria podle Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize (MKN 10). Jde v podstatě o maladaptivní, často antisociální chování (Bínová Š., 2006).

3. Projevy v reprodukční oblasti

Rizikovým chováním v této oblasti je především předčasný sexuální život a s ním téměř zákonitě spojené časté střídání partnerů a časté sexuální styky „bez ochrany“ (viz kapitola „Rizikové chování dospívajících v sexuální oblasti“).

Tyto různé druhy rizikového - problémového chování dospívajících jsou často signalizovány některými zevními změnami, jako je zhoršení školního prospěchu, změna dřívějších zájmů, noví přátelé, kteří schvalují rizikové chování, aj.

V širším pojetí může SRCH-D kromě výše uvedeného problémového chování zahrnovat i chování ohrožující primárně zdraví (Jessor R., Turbin M. S., 2010).

Patří sem především nezdravá výživa a nezdravé stravovací návyky, někdy až hraničící s chorobou - s poruchami příjmu potravy, jako je mentální anorexie nebo bulimie. Dále nedostatek pohybu, sedavý způsob života, často s nadměrnou vazbou na počítač nebo televizi.

Některé nezdravé návyky mohou být na pomezí chování problémového a chování zdraví ohrožujícího - typicky kouření cigaret. Studie na toto téma ukázala, že v dospívání nikotinizmus výrazně koreluje s problémovým chováním a má jen nepřímý vztah k chování ohrožujícímu zdraví (Turbin M. S., 2000).

Statisticky však bylo prokázáno, že ochranné faktory SRCH-D jsou protektivní i pro chování ohrožující zdraví. Na druhé straně v dospívání je jen velmi malá negativní korelace mezi zdraví posilujícím jednáním a problémovým chováním: tedy zdravý životní styl (ve smyslu zaměření na tělesné zdraví) jen velmi málo chrání před vznikem chování problémového (Jessor R., 1991).

Také protiklad zdravého životního stylu, tj. rizikový životní styl v obecném smyslu (většinou myšleno u dospělých), zahrnuje především shora zmíněné zdraví ohrožující jednání, a to na rozdíl od rizikového - problémového chování v dospívání ve smyslu SRCH-D.

Ochranné (protektivní) a rizikové faktory (spouštěče) pro vznik SRCH-D

Jsou mnohé, různého druhu. Byly statisticky prokázány, v různých zemích. Jsou vlastně obecně dobře známy, ale dosud se s nimi příliš „nepracuje“ a nevyužívají se dostatečně ani v prevenci.

Na vzájemném poměru faktorů rizikových a ochranných závisí, jestli se (z pouhého občasného experimentování) vyvine SRCH-D. Protektivní faktory mohou účinně vyvažovat působení faktorů rizikových; mají ochranný vliv přímý, ale také nepřímý - oslabují působení faktorů rizikových. Také vidíme, že u řady adolescentů, kteří jsou i ve velkém riziku, se díky protektivním faktorům problémové chování nevyvine.

Individuální faktory

Rizikové:

Zanedbávání a zneužití dětí v předchozím dětství, poruchy chování, genetická zátěž; v adolescenci malá sebedůvěra a sebeúcta (někdy i v důsledku porovnávání se s mediálními idoly a falešným obrazem normy); chronická nemoc a/nebo handicap, např. často syndrom hyperaktivity a snížené pozornosti - ADHD , ale i např. závažné poruchy sluchu; malé očekávání úspěchu a špatný školní prospěch, event. odchod ze školy pro neúspěch (celosvětově je vůbec nejrizikovější mládež tzv. vypadlá ze škol), malé a nejisté perspektivy pro budoucnost, nezaměstnanost, obecná beznaděj týkající se života; přátelé s problémovým chováním, v časném dospívání menší vazba na rodiče než na vrstevníky, příslušnost k menšinám (rasovým, etnickým, náboženským); těhotenství a vlastní rodičovství v dospívání.

Ochranné:

Při eventuálních negativních zkušenostech v dětství - vyrovnání se s nimi; vysoká inteligence, sebeúcta a sebedůvěra, pozitivní perspektivy pro budoucnost; sociální dovednosti, schopnost sebekontroly, vhodní přátelé, zapojení do pozitivní skupiny vrstevníků, pozitivní orientace na školu a vlastní zdraví, religiozita a účast na životě církve a na dobrovolnictví, pocit, že dospívající někam patří - v rodině, škole, sousedství (Brooks, 2012); netolerantnost vůči negativním sociopatogenním jevům.

Rodinné faktory

Rizikové:

Významná ztráta v rodině (včetně zavržení svým rodičem), dlouhodobý konflikt v rodině, rodiče chronicky nemocní (tělesně nebo duševně, včetně závislostí na návykových látkách); nedostatečná komunikace v rodině, dysfunkční rodina; nízký, ale (v poslední době) i značně vysoký socioekonomický status rodiny, kde bývá malý rodičovský dohled, což je důležité hlavně v časné adolescenci (Donovan J. E., 2004); rodiče příliš autoritativní nebo naopak nadměrně benevolentní; rozpor mezi hodnotami rodiny a vrstevníků.

Ochranné:

Dobré vztahy v rodině, otevřená komunikace, neautoritativní podpora dospívajícího a jeho přijímání takového, jaký je; nepřítomnost rozporu mezi hodnotami rodiny a vrstevníků, orientace rodiny i na jiné než konzumní hodnoty; socioekonomicky je nejméně riziková střední sociální třída.

Společenské faktory

Rizikové:

Chudoba společnosti, nezaměstnanost; příležitost k nelegálním činnostem, negativní vzory v okolí, glorifikace negativního a rizikového chování v médiích, legální přístup ke zbraním; okolní komunita, kde panuje nepořádek v různých ohledech, dostupnost drog a zákony a normy příznivé pro užívání drog (Artur M. W., 2002).

Ochranné:

Kvalitní školy, dospělí, kteří se věnují mládeži (i mimo rodinu), pozitivní vzory ve společnosti, obecně malá permisivita k negativním jevům, dobrá okolní komunita, stálá pozitivní poselství v médiích, vytváření příležitostí pro kreativitu mládeže, přísné zákony o zbraních a drogách, vnímaná silná sociální kontrola a sankce za přestupky.

Podle některých studií (Brooks F. M., 2012) měly faktory vztahující se ke škole a společnosti větší vliv než ty z oblasti rodiny.

Teorie problémového chování (problem-behavior theory, PBT)

Fakta zjištěná R. Jessorem byla prokázána také dalšími autory a jeho PBT je široce uznávána a uplatňována. Několik autorů ji však také kritizovalo, protože viděli tuto problematiku složitější - v otázce většího vlivu osobnostních predispozic, genetických vlivů aj. (Feldstein S. W., 2006). Koncepce rizikového - problémového chování v dospívání řeší také jiné teorie, např. teorie sociálního učení (Bandura), teorie plánovaného chování (Ajzen) nebo teorie sociálních norem (Berkowitz). Teoretické koncepce SRCH-D nejsou předmětem této publikace; adolescentní medicína celosvětově pracuje s Jessorovou PBT a SRCH-D, protože kromě toho, že jsou široce propracované, jsou v praxi nejlépe uchopitelné a využitelné.

1.3.2 SRCH-D v 21. století

Zpráva Evropské komise o stavu zdraví mladých lidí v EU

Na přelomu století vydala Evropská komise zprávu o zdraví 15-24letých v EU, podle níž:

- se většina mladých lidí těší dobrému zdraví,

- jejich významná část však trpí chudobou, rozpadem rodin, nedostatkem sociální podpory, příležitostí ke vzdělání a profesionálnímu uplatnění nebo nízkou kvalitou potravy,

- roste výskyt některých chronických nemocí, jako jsou alergické choroby, cukrovka a obezita,

- každoročně umírá asi 30,5 tisíce příslušníků této věkové skupiny (23 tisíc mužů a 7,5 tisíce žen) v důsledku tzv. vnějších příčin - úrazů (především dopravních), otrav, násilí a sebevražd (cca 10 % z nich),

- většina vnímá své zdraví jako dobré, ale zhruba čtvrtina trpí psychosomatickými potížemi, kolem 10 % depresemi. Pocit špatného zdraví je velmi často přítomen u rizikového chování. Poruchy reprodukčního zdraví zahrnují především neplánovaná těhotenství a pohlavní choroby. Umělé přerušení těhotenství u 15-20letých bylo např. v roce 1997 nejčastěji provedeno v Anglii a Walesu (22/1000 ) a ve Švédsku (18/1000). V dalších aktivitách komise doporučuje zaměřit se i na zdraví mentální, na sociální a kulturní aspekty a na rizikové chování; urgentní preventivní opatření vyžadují smrtelné úrazy a sebevraždy.

Další vývoj teorie problémového chování

Rizikové chování v dospívání zůstává stále vážnou hrozbou nejen pro život adolescentů, ale i celé společnosti - pro kterou znamená i nemalé ekonomické zatížení.

Pojetí SRCH-D bylo podpořeno v posledních třech dekádách výsledky mnoha studií (především v USA) - průřezových, v různých souborech mládeže, i longitudinálních (Vaszonyi A. T., 2008).

V posledních letech Richard Jessor se spolupracovníky dále propracovali PBT - „reformulovali ji a rozšířili“ (Jessor R., 2003), s cílem jednak pokročit v porozumění tomu, jakou roli mají ochranné a rizikové faktory při vzniku SRCH-D, jednak umožnit systematičtější práci v této oblasti. Zavádějí při tom nový „jazyk“, který rozlišuje mezi rizikovými a ochrannými faktory při vysvětlování variability SRCH-D (Vaszonyi A. T., 2008) a který také více umožňuje určitý systém práce s nimi při výzkumu i v praxi.

Rizikové i ochranné faktory (jak byly shora vyjmenovány) byly na začátku studií o SRCH-D široce zmapovány a jejich platnost se nikterak nemění. Autoři však od začátku poukazovali na významnou účast faktorů psychosociálních a sociálních a ty v novějších studiích utřídili do několika domén. V sociálním kontextu pracují se čtyřmi klíčovými oblastmi v životě adolescentů: 1. rodina, 2. vrstevníci, 3. škola a 4. okolí (daná lokalita, v orig. neighbourhood). Ty pak promítají do rizikových a ochranných faktorů v určitém schématu:

1. ochranné faktory: vzory (models), dohled (controls) a podpora (support).

2. rizikové faktory: vzory, příležitosti (opportunities) a zranitelnost (vulnerabillity).

Působení ochranných a rizikových faktorů.

Podle Costa F. M., 2007.

Několik příkladů:

1. Ochrana

Vzory: rodiče zapojující se do pozitivních, prosociálních činností, podobně vrstevníci (dobrovolnictví aj.), kteří také nesouhlasí s problémovým chováním, sportují apod.

Dohled: nesouhlas s rizikovým chováním (v rodině, ve škole, v okolí - sousedství, obci); regulace a sankce za přestupky.

Podpora: vyjádřený zájem o adolescenta a jeho podpora v rodině, funkční rodina, zájem učitele o žáky apod.

2. Rizika

Vzory: problémové chování (včetně nikotinizmu a konzumace alkoholu nad obvyklou míru), v rodině, škole i okolí (v dané lokalitě). Viz výše 4 klíčové sociální kontexty.

Příležitosti: dostupnost cigaret a alkoholu doma, v obchodech, v sousedství, problémové party atd.

Zranitelnost: především tenze v rodině, nízké sebevědomí, stres ve škole, event. deprese.

Pro jednotlivé faktory byla vypracována jejich kvantifikace na několikastupňových škálách.

Na individuální rovině pak přistupuje k těmto psychosociálním faktorům jako další faktor chování dospívajícího; ochranný vliv má zejména jeho zapojení do pozitivních činností, zatímco riziková je především jeho účast v SRCH-D.

Z výzkumného a teoretického hlediska se uplatňuje ještě rozdělení faktorů na proximální (ovlivňují chování přímo a průkazně) a distální (ovlivňují chování nepřímo a vážou se k určitému chování spíše teoreticky).

Tyto oblasti rizik a ochrany nejsou považovány za vyčerpávající, ale v současnosti umožňují srovnávací studie např. v různých zemích a kulturách i praktická nasměrování v prevenci.

Nové studie - v dalších zemích

Nové třídění rizikových a ochranných faktorů bylo použito i v nedávných studiích, které zjišťovaly výskyt rizikového chování dospívajících i mimo americký kontinent. Především to byly rozsáhlé srovnávací studie v Číně a USA (Jesssor R., 2003; Costa F. M., 2005).

Potvrdila se při nich také užitečnost nové formulace tří typů ochrany a tří typů rizik ve čtyřech klíčových sociálních kontextech života dospívajících. Bylo tak možné zjišťovat a porovnávat, a to i ve dvou tak odlišných zemích, jako je Čína a USA, které faktory byly pro vznik SRCH-D nejdůležitější. Ukázalo se, že v naprosté většině to byly v obou zemích stejné typy ochrany i rizik: největší vliv měly faktory ochranné, a to v obou zemích typu „dohledu“ (controls), a dále také podpora učitelem ve škole. Z rizikových byly nejvlivnější rizikové modely vrstevníků. Ze sociálních kontextů největší vliv v USA měla rodina a vrstevníci, v Číně škola a vrstevníci.

Přes veliké rozdíly v obou zemích - např. v Číně nízká rozvodovost, více úplných rodin, nižší religiozita, ale větší tradice rodinných závazků a větší vliv společenské kontroly - byla míra korelace protekce/rizik se SRCH-D v obou zemích velmi podobná.

Prevalence SRCH-D byla o něco menší v Číně (hlavně u dívek), patrně i v souvislosti se zdejším vyšším skóre faktorů protektivních a nižším rizikových.

Další nedávná studie byla provedena ve Švýcarsku, ve srovnání s Gruzií (Vaszonyi A. T., 2008). Protektivní a rizikové faktory v ní byly stanoveny podobně. Prokázala signifikantní souvislost (negativní korelaci) přítomnosti protektivních faktorů s nižším výskytem SRCH-D a faktorů rizikových s vyšším výskytem SRCH-D (významnou pozitivní korelaci).

Ukazuje se tak platnost a použitelnost tohoto „modelu vysvětlujícího vliv protekce a rizik“ při vzniku SRCH-D i napříč zeměmi s rozdílnými kulturami a společnostmi (Vaszonyi A. T., 2008). Je to pochopitelné, protože mládež v různých zemích prodělává v podstatě stejný vývojový proces dospívání a žije v podobných společenských kontextech.

Pozitivní - a pro prevenci důležitá - jsou i nová zjištění těchto studií o významném působení protektivních faktorů; a to, jak se ukazuje, zvláště těch, které znamenají prosociální aktivity dospívajících.

1.3.3 Prevence SRCH-D

Nové trendy v prevenci SRCH-D

Účinná prevence SRCH-D je důležitá pro každou společnost, ale naprosto klíčová pro společnost s nepříznivou demografickou situací. Početně slabší příští produktivní generace by měla být zdravá, v celém bio-psycho-sociálně-spirituálním kontextu, a bez zbytečných ekonomických zátěží (jako je např. léčba závislostí, psychiatrických poruch, neplodností jako následků pohlavních nemocí a řady dalších).

Ve světě i u nás máme mnoho preventivních programů (a většinou jsou nemálo nákladné). Mnohé z nich však vycházejí ze zjednodušených předpokladů a jsou zatíženy neznalostí vývojových zvláštností dospívajících. Jsou proto často jen velmi málo účinné. Zabývají se mnohdy jen ohraničeným problémem, jako je např. nikotinizmus, zneužívání drog nebo tzv. nechráněný sex. Ovšem právě koncepce problémového chování a SRCH-D ukazují, že problémové - rizikové chování je výsledkem souhry řady konkrétních faktorů u konkrétního adolescenta; a že je tedy potřeba, aby v centru naší pozornosti byla konkrétní osobnost, její problémy a vývojové potřeby, ale současně i naše zaměření na širší škálu možných příčin.

Lapidárně to vyjádřil H. Friedman, bývalý ředitel oddělení pro zdraví adolescentů při WHO, ve své závěrečné přednášce na celosvětové konferenci v Londýně „Globální trendy v podporování zdraví a vývoje adolescentů“ (Friedman H., 2000). Podle něho je potřeba uplatňovat:

1) Holistický (celostní - celek je více než souhrn jeho částí) princip, který je vlastně důsledným uplatněním biopsychosociálního přístupu k dospívajícímu. Jde tedy o celkové zdraví, včetně zdraví mentálního i správného osobnostního vývoje. Proto také dále centrem naší pozornosti a východiskem našeho přístupu musí být jednotlivá konkrétní osoba adolescenta, nikoli sám problém (např. nikotinizmus).

2) Programy podporující zdraví a (správný) vývoj adolescentů musejí vycházet ze seriózní báze ověřené výzkumem a jejich přínos musí být zpětně vyhodnocován, což se v minulosti nedělo a často ani v současnosti neděje. Dospívání je stále ještě obdobím vývoje a ten je třeba sledovat v oblasti somatické, intelektové, duchovní, emocionální, sociální aj., a to i pokud jde o jejich vyrovnanost. Naděje pro budoucnost podle H. Friedmana spočívá ve skutečnosti, že v mnoha zemích mnoho dobrých lidí dělá mnoho dobrých věcí.

Z posledních studií o SRCH-D v USA vyplynula také možnost zaměřit se v prevenci určitých druhů rizikového chování (např. nadměrné konzumace alkoholu, nikotinizmu nebo některých zdravotních rizik) na faktory, které u nich byly prokázány jako účinné. Dále tyto studie upozornily na prokázaně silné působení jistých faktorů psychosociálních a tím i na roli společnosti; a nově i na obecný význam faktorů ochranných.

Důležitost ochranných psychosociálních faktorů

Zřejmě jde o jedno z nejdůležitějších zjištění za poslední dobu. Jak už jsme zmínili výše, ukázaly na to i nejnovější společné studie z USA a Číny (Costa F. M., 2005; Jessor R., 2010). Prokázaly, že ochranné faktory mohou významně zmírnit vliv faktorů rizikových. Z psychosociálních faktorů to byl hlavně „dohled“ - i ve smyslu nízké permisivity společnosti k rizikovému chování (RCH) a obecného nastavení regulace (usměrňování) přestupků. A dále také podpora žáků ze strany učitelů. Na individuální úrovni to pak bylo pozitivní chování adolescenta, jeho zapojení do různých aktivit školních, církevních, sportovních aj.; hlavně ale jeho různé prosociální aktivity. Zdůrazňuje se, že mládež s RCH je „dosažitelná“ právě pomocí těchto pozitivních aktivit, které by společnost proto měla dostatečně podporovat. Také ve výsledcích britských studií hrály protektivní faktory na sociální a školní úrovni důležitou roli, větší než rodina (Brooks F. M., 2012).

Volá se tak po změně současného paradigmatu v prevenci (Roth J. L., 2003) - od zaměření se na negativní jevy a odstrašování od nich ke snaze především posílit pozitivní vývoj, „vnitřní zdroje“ adolescenta: ten pak, když rizikové faktory v jeho životě nepřevládnou, RCH vlastně nepotřebuje.

Ve shodě s tím jsou i další současné trendy - např. směr pozitivní psychologie s jejími cíli podpořit u žáků psychickou odolnost, identifikování a využívání svých silných stránek aj. (Slezáčková A., 2011). Podobným směrem ukazuje např. i důraz na správný vývoj osobnosti, při němž je při výchově potřebné i vytváření si vnitřních hranic mezi zcela svobodným osobním rozhodováním podle vlastních zájmů a respektováním společenských norem (Navrátil S., 2011).

Role společnosti v prevenci SRCH-D

Podle prof. Jessora, když mluvíme o RCH adolescentů a o jejich životním stylu, nemělo by to být vykládáno tak, že zodpovědným za tyto jevy činíme pouze dotyčného jednotlivce. „To by znamenalo obviňovat oběť“ (Jessor R., 1991).

Současné práce podle něho jasně ukázaly, že riziko je zakotveno v širších sociálních souvislostech a jeho redukce vyžaduje i změny ve společnosti. Také podle memoranda WHO jsou dospívající „seizmografy“, které ukazují i na problémy společností jako celku (Seiffge-Krenke I., 1998).

Je také na společnosti, aby např. i pomohla ochránit své rizikové populační skupiny. Takovou skupinou je u nás typicky učňovská mládež - tzv. žáci v praktické přípravě na povolání. Dlouhodobě „vedou“ téměř ve všech druzích RCH, a státní politika a příslušné úřady jim přesto nevěnují větší pozornost, navzdory upozorněním odborníků. Důležitou prevencí je u nich mj. správná volba povolání - ve shodě s jejich zdravotním stavem, aby nemuseli ze zdravotních důvodů zvolený obor opustit, popřípadě odejít z učení, bojovat s nezaměstnaností, event. s nemocemi z povolání; od devadesátých let minulého století přestala u nás být pracovnělékařská péče o ně uspokojivě řešena. Přitom mládež, která neukončila základní nebo středoškolské vzdělání - tzv. vypadlá ze škol, je celosvětově nejvíce riziková a pro prevenci a pak i pro nutné intervence a terapii nejhůře dosažitelná.

Průmysl zábavy a vliv médií samozřejmě znamenají rizikové faktory; mediální gramotnost jistě může pomoci, ale ne ve všem. „V současnosti existuje více než 3 tisíce vědeckých prací, které jednoznačně prokazují vztah mezi násilím předváděným v televizi a následným násilným chováním dětí a mladistvých“ (Koukolík F., 1996).

Oblastí, která naopak v prevenci může působit a často také působí protektivně, je zdravotnictví:

V dorostové problematice erudovaný a pro svého pacienta angažovaný lékař má u dospívajícího značnou autoritu; a výzkumy ukazují, že větší část adolescentů by se svým lékařem o svých problémech ráda mluvila (ale často tuto možnost postrádá). Takové preventivní (ale i kurativní) poradenství - formou partnerského dialogu - představuje pro lékaře nemalou časovou investici, ale stojí za to. Ovšem lékař dospívajících by měl víceméně při každé příležitosti provádět psychosociální screening na SRCH-D - vyhledávat a včas zachycovat různé jevy tohoto syndromu a snažit se pomoci je řešit pokud možno v začátku, ještě než se rozvinou, a to často ve spolupráci s dalšími odborníky (psychoterapeuty, odborníky na rodinnou terapii aj.). Rozvinuté projevy SRCH-D také mohou přecházet (často plynule) do nemoci, např. do poruch příjmu potravy, závislostí, poruch chování jakožto psychiatrické nozologické jednotky - a tam jsou pak spolupráce a léčení odborníkem nezbytné.

V poslední době vznikla ve světě řada schémat, která se zabývají metodikou prevence SRCH-D při lékařských preventivních prohlídkách. Většina z nich vychází ze systému GAPS (guidelines for adolescent preventive services), který byl publikován jako dokument Americké lékařské společnosti (Ester A. B., 1994) a který podle našeho názoru je po menší adaptaci velmi dobře použitelný i v našich podmínkách (Kabíček P., 2005; Hamanová J., 2000). Preventivní prohlídky jsou tu zaměřeny kromě sledování tělesného vývoje a zdraví i na další problematiku: záměrná nebo náhodná poranění, školní problémy, psychosociální adaptace, deprese a suicidální chování, zneužívání alkoholu, nikotinu, drog a anabolických steroidů, event. nepříznivé důsledky předčasné sexuální aktivity, zneužívání a zanedbávání dospívajících. Součástí tohoto systému je také dvakrát během dospívání separátní pohovor s rodiči (informace o změnách a potřebách v dospívání i o zamýšleném směru lékařova poradenství pro jejich adolescenta).

Zdraví podle WHO znamená nejen nepřítomnost nemoci, ale i pohodu v celém širokém bio-psycho-sociálně-spirituálním pojetí. Dospívání pak podle odborníků na adolescentní medicínu je navíc definováno i nepřítomností SRCH-D (Raphael D., 1996) a zvládáním vývojových úkolů tohoto věku - tedy úspěšným přechodem do dospělosti. Prevence RCH v individuální rovině, u konkrétního dospívajícího, je proto také úkolem jeho lékaře; a celosvětově, ale i u nás se adolescentní medicína a pediatrie snaží pro to rozvíjet podmínky.

Prevence SRCH-D v každodenním životě

Prevence SRCH-D v každodenním životě samozřejmě znamená vyhledávat a posilovat známé ochranné faktory a odstraňovat nebo omezovat ty rizikové. Z praktického hlediska bychom rádi zdůraznili ty časté a důležité.

Je potřeba se snažit, aby si dospívající pokud možno nepřinášel z dětství žádná zranění a/nebo handicapy. Pokud jsou přítomny, pomoci mu (pokud možno už v dětství) vyrovnat se s nimi.

Hledáním v dospívání si musí každý projít sám, ale potřebuje při tom -kromě jiného - podporu a spolehlivé vztahy. Měl by být na „křižovatkách“ během dospívání doprovázen - ideálně rodiči, případně jiným, lidsky zralým dospělým, který je motivován nezištně mu pomáhat, umí mu naslouchat, neautoritativně radit, přijímat ho takového, jaký je, který mu vytyčuje nutné hranice, ale i ponechává prostor pro jeho současné názory, rozhodování i pro jeho osobitý vývoj.

Úloha doprovázejícího není úplně snadná, vyžaduje porozumění pro vývoj v dospívání. Je nutné v tomto věku počítat se zákonitou krizí autority dané, ta už potřebuje být získaná (uznáním dospělého); dále s nezralostí adolescenta v některých sférách: jeho tělesné i intelektové síly se ke konci dospívání blíží k celoživotnímu vrcholu - často působí dospělým dojmem, ale chybí mu vytrvalost, zkušenosti, schopnost realisticky zhodnotit situaci, takže v určitých okolnostech může zcela selhat.

Jeho chování ovlivňují informace (o rizicích) mnohem méně než dospělého, více tu záleží na motivacích informace použít nebo nepoužít a na jeho dovednostech - jak odolávat tlaku vrstevníků, jak odmítat RCH, jak komunikovat apod. Je nutné počítat s tím, že dospívajícímu je potřeba určit mezní limity, ale jinak než formou represe - zákazu, příkazu, které u konkrétního adolescenta bývají málo účinné až neúčinné. Podle seriózních výzkumů naopak je účinná represe v zákonech - přísné zákony o drogách, zbraních, dopravě.

Účinná primární prevence znamená především vlastně každodenní poctivou snahu a práci rodičů, učitelů, institucí a úřadů. V samotné mládeži je vždy pozitivní potenciál - je odedávna obdařena velkou energií, kreativitou, pružností; potřebuje ale podmínky pro zdravý vývoj, včetně jasných a nedvojznačných poselství při svém hledání. A její velká část vítá i náročné úkoly, pokud jsou pravdivé a smysluplné.

Literatura

1. Artur M. W., Hawkins J. D. et al.: Measuring Risk and Protective Factors for Substance Use, Delinquency, and other Adolescent Problem Behaviors. (The Communities That Care Youth Survey), Evaluation Review 2002, 26, No 6: 575-601.

2. Bínová Š.: Komplexní přístup k poruchám chování u dětí a adolescentů, Lék. Listy 2006, 10, 26-29.

3. Brooks F. M., Magnusson J. et al.: Adolescent multiple risk behavior: an asset approach to the role of family, school and community. Journ. of Publ. H. 2012, 34, No S1, i48-56.

4. Costa F. M., Jessor R., Turbin M. S.: College student involvement in cigarette smoking: The role of psychosocial and behavioral protection and risk, Nic. and Tob. Res. 2007, 9, No 2, 213-224.

5. Costa F. M., Jessor R., Turbin M. S.: he Role of Social Contexts in Adolescence: Context Protection and Context Risk in the United States and China, Appl. Devel. Science 2005, 9, No 2, 67-85.

6. Donovan J. E.: Adolescent Alcohol Initiation: A Review of Psychosocial Risk Factors, Journ. Adol. Health 2004, 35: 529, e7-18.

7. Elster A. B., Kuznets N. J.: AMA guidelines for adolescent preventive services. Baltimore, Williams and Wilkins, 1994, 191 s.

8. European Commission: Report on the state of young people's health in the European Union, Luxemburg, Euroforum, 2000, 54 s.

9. Feldstein S. W., Miller W. R.: Substance use and risk-taking among adolescents. Journ.

of Mental Health 2006, 15(6): 633-643.

10. Friedman H: Global Trends in Promotin of Adolescent Health and Developpment. Abstracts of International Conference on Adolescent Health: Youth and the Promise of New Millenium, Londýn, 2000.

11. Hamanová J., Hellerová P.: Syndrom rizikového chování v dospívání (1. část). Čes.-slov.

Pediat. 2000, 55, No 6, 380-387.

12. Hamanová J., Hellerová P.: Syndrom rizikového chování v dospívání (2. část). Čes.-slov.

Pediat. 2000, 55, No 7, 466-473.

13. Jessor R.: New Perspectives on Adolescent Risk Behavior. Cambridge University Press, 1998, 564 s.

14. Jessor R.: Risk Behavior in Adolescence: A psychosocial framework for understanding and action. JAH 1991, 12, No 8, 597-605.

15. Jessor R., Jessor S. L.: Problem Behavior and Psychosocial Developpment, New York, San Francisco, London, Academic Press, 1977.

16. Jessor R., Turbin M. S., Costa F. M.: Adolescent Problem Behavior in China and the United States: A Cross-National Study of Psychosocial Protective Factors, Journ. Res. On Adol 2003, 13(3), 329-360.

17. Jessor R., Turbin M. S., Costa F. M.: Predicting Developmental Change in Healthy Eating and Regular Exercise Among Adolescents in China and the United States: he Role of Psychosocial and Behavioral Protection and Risk. Journ. of Research on Adolesc.

2010, 20(3), 707-725.

18. Kabíček P., Hamanová J.: Prevence rizikového chování v dospívání, Postgraduální medicína 2005, 7, No 2: 57-60.

19. Kagan J.: Etiologies of adolescents at risk. JAH 1991, 12, No 8, 591-596.

20. Koukolík F., Drtilová J.: Vzpoura deprivantů, Praha, Makropulos, 1996, 303 s.

21. Navrátil S., Mattioli J.: Problémové chování dětí a mládeže, Praha, Grada, 2011, 120 s.

22. Raphael D.: Determinants of health of North-American adolescents. Evolving definitions, recent findings, and proposed research agenda, JAH 1996, No 1, 6-16.

23. Roth J. L., Brooks-Gunn J.: Youth Development Programs: Risk, Prevention and Policy, Journ. of Adol. Health 2003, 32, 170-182.

24. Seiffge-Krenke I.: Adolescents' Health. A Developmental Perspective, Mahwah, New Jersey, Lawrence Erlbaum Associates, 1998.

25. Slezáčková A.: Osvědčené programy a intervence pozitivní psychologie ve škole, Řízení školy 2011, 8, 4, 38-40.

26. Turbin M. S., Jessor R., Costa M. F.: Adolescent Cigarette Smoking: Health-Related Behavior or Normative Transgression? Prevention Science 2000, 1, 3, 115-124.

27. Vaszonyi A. T., Chen P. et al.: A Test of Jessor's Problem Behavior Theory in Eurasian and a Western European Developmental Context, J Ad. H 2008, 43, 555-564.

28. WHO: The Health of Young People, Ženeva 1993, 109 s.

2 Syndrom rizikového chování v životě dospívajících

2.1 Abúzus návykových látek a závislosti

2.1.1 Stadia cesty do závislosti

Pavel Kabíček

Návykové látky a mozkový systém odměn

Současné výzkumy ukazují mnoho nového o neurobiologické povaze závislosti. Biochemické, ale také funkční zobrazovací a genetické studie dokládají důležitost některých nervových drah pro rozvoj jednotlivých stadií cesty do závislosti. Hodně k tomu přispělo studium systému odměn (reward system), který odpovídá za příjemné a libé pocity. Tento mozkový systém je vývojově velmi starý a spojený s principem reprodukce, zachování rodu a života. Silnými přirozenými stimuly systému odměn jsou sex, jídlo, úspěch ve sportu a složitější síť sociálních vztahů. Systém odměn je dopaminergní a nachází se v limbickém systému, bazálních gangliích (především nucleus accumbens, ventrální tegmentální area) a v prefrontální kůře (viz obrázek). Se systémem odměn pozitivně reagují návykové látky (NL) a uměle vyvolávají pocit libosti a úspěšnosti. To vede zpětnovazebně k posilování snahy (reinforcement) tuto činnost opakovat.

Studie na zvířatech i práce popisující funkční magnetické rezonance u člověka ukazují u závislých poruchy neurochemických mechanizmů (např. v oblasti sekrece dopaminu a endorfinů v mozkovém systému odměn) a aktivaci mozkového zátěžového systému (corticotropin releasing factor) v průběhu rozvoje závislosti (Váchová, 2009). Genetické studie ukazují důležitost jak mozkového systému odměn, tak mozkového zátěžového systému v rozvoji a tendenci k závislosti a v mechanizmu relapsu závislosti při léčbě.

Molekulární studie v současnosti identifikují transdukční a transkripční faktory, které způsobují závislostí navozené poruchy regulace systému odměn. Jako zvláště důležité se ukazuje vysvětlit přechod od příležitostného užívání, které ještě nese známky kontroly nad tímto chováním, do závislosti. Popsány jsou mechanizmy účinku drog - jednak posilují toto chování navozením pocitů odměny a také následným snížením aktivity dopaminergních i serotoninergních nervových zakončení v době přerušení užívání (withdrawal), které pravděpodobně způsobuje negativní prožitky, jednak vedou k nutkání užít drogu znovu (Koob, 2006).

Mozkový systém odměn.

VTA - ventrální tegmentální area

MFB - medial forebrain bundle; mediální svazek předního mozku

Lidé závislí na kokainu označovali fáze prožitku účinku drogy jako vzrušení (rush), dále povznesená nálada a euforie (high), posléze pokleslá nálada a dysforie (low) a nakonec touha užít drogu znovu - bažení (craving). Během bažení se na pozitronové emisní tomografii zvyšovala aktivita v oblasti amygdaly (části limbického systému) a v přední části gyrus cinguli (cingulární kortex) - viz schéma níže.

Genetické studie ukazují vyšší výskyt zneužívání a závislostí u osob s určitými typy polymorizmů v genech pro dopaminové a serotoninové receptory. Např. alela A1 Taq1a mutace genu dopaminového D2-receptoru pozitivně koreluje s problémovým užíváním alkoholu a drog.

Zapojení mozkových struktur do systému odměn.

Diagram znázorňuje regiony, které jsou zapojeny do systému odměn. Ústředními částmi jsou prefrontální kůra, která se pojí s NAc a má reciproční vztah s VTA. VTA se dále spojuje s limbickým systémem, který zpětně komunikuje s NAc. NAc se přes ventrální pallidum pojí s thalamem, který přes cingulární kortex navazuje na prefrontální kortex. NAc - nucleus accumbens VTA - ventrální tegmentální area bed nucleus - lůžkové jádro striae terminalis

Podle Váchová P. E., Racková S., Janů L.: Neuromechanismy účinku návykových látek, systém odměn. Čes. a slov. Psychiat. 105, 2009, 6-8, 263-268.

Klinická klasifikace stavů spojených se zneužíváním návykových látek

Závislost na návykových látkách je chronické relabující onemocnění projevující se nutkáním drogu vyhledat a brát, selháním kontroly ve vztahu k NL a přítomností negativní emoční reakce (jako špatná nálada, strach nebo podrážděnost), pokud není možné drogu brát. Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN 10) definuje stavy spojené s užíváním návykových látek, například akutní otravu, škodlivé užívání a syndrom závislosti.

Škodlivé užívání (abuse) je definováno jako prokazatelné poškození tělesného nebo mentálního zdraví v přímé souvislosti s užíváním NL. Dle čtvrtého vydání DSM (Diagnostický a statistický manuál Americké psychiatrické společnosti) má následující čtyři kritéria: 1. opakované užívání vedoucí k selhání základních životních povinností a rolí, 2. opakované užívání v situacích, které jsou fyzicky ohrožující a riskantní, 3. opakované problémy se zákonem v souvislosti s užitím NL a 4. pokračování v užívání, přestože se objevily perzistující problémy spojené s užíváním NL v oblasti interpersonálních vztahů nebo jiné společenské problémy.

Závislost má svá kritéria dle MKN 10. Základním kritériem je neodolatelné bažení po NL a tendence drogu brát (craving). Další kritéria jsou pak selhání ovládání ve vztahu k NL, navození tolerance a navyšování dávek, které postačí k navození kýženého efektu, a pokračování ve zneužívání navzdory nesporným nežádoucím účinkům (viz tabulka). Dle DSM IV tato kritéria jen mírně diferují. Současně jsou definovány i další stavy, které zneužívání návykových látek provázejí, a to:

• Odvykací stav, event. odvykací stav s deliriem (stavem dezorientace a akutní psychické alterace), typickým např. u alkoholové závislosti, ale známým také např. u abúzu kokainu.

• Psychotická porucha, která se projevuje „velkými psychiatrickými příznaky“, jako jsou bludy, halucinace, paranoia nebo deprese. Paranoia je často popisována např. při odvykacím stavu při závislosti na amfetaminech.

• Dalším stavem spojeným s návykovými látkami je amnestický syndrom, tj. zapomenutí skutečností, které se děly před intoxikací. Další stavy nemusí být tak přesně definovány. Jednotlivé stavy a stadia jsou u jednotlivých NL vyjádřeny různě.

Odvykací stav byl v posledních letech dobře definován i u kanabinoidů (Kan), což dotvrzuje potenciál těchto látek navozovat závislost. Jeho příznaky jsou podrobně popsány v kapitole „Krátkodobé a dlouhodobé účinky návykových látek“.

Pro velkou šíři a překrývání příznaků při zneužívání drog používá nová klasifikace psychiatrických onemocnění DSM V, vydaná v květnu 2013 (po cca 20 letech platnosti klasifikace DSM IV), již jen jednodimenzionální označení choroby: nemoc z užívání návykových látek (substance use disorder), místo dvoudimenzionálního označení škodlivé užívání (abuse) a závislost (dependence). Přítomnost a závažnost nemoci z užívání NL je pak dána skórovacím systémem počtu splněných kritérií. U Kan je tento systém jedenáctibodový a přítomnost dvou kritérií definuje chorobu samotnou (cannabis use disorder). Jejich přítomnost se hodnotí v posledním roce. Kritéria jsou: braní více Kan, než bylo zamýšleno, problémy kontrolovat nebo snížit braní Kan, trávení delšího času užíváním Kan, bažení po Kan (craving), problémy v práci, škole nebo doma jako důsledek braní Kan, pokračování v braní Kan, i když to vede ke společenským nebo vztahovým problémům, přerušení nebo snížení jiných činností a aktivit ve prospěch Kan, braní Kan ve vysoce rizikových situacích (např. řízení auta nebo motocyklu), pokračování v užívání Kan navzdory psychickým nebo tělesným obtížím, navození tolerance ke Kan a odvykací příznaky při přerušení braní Kan. Dělení DSM je klasifikací Americké psychiatrické společnosti, která je v tomto směru nejvýznamnější světovou autoritou (DSM V).

Kritéria závislosti podle MKN 10.

Psychologická charakteristika cesty do závislosti

Po stránce psychologické je možné stadia cesty do závislosti popsat fázemi experimentu, užívání, problémového užívání a závislosti. První tři stadia se však přesně nekryjí s diagnostickými kategoriemi intoxikace a škodlivé užívání. Pro pochopení myšlenkového pochodu ve vztahu k NL tyto fáze uvádíme. Vše začíná experimentem, kontaktem s NL, který je u adolescentů téměř vždy motivován sociálně - pod tlakem vrstevníků.

Z experimentu většina lidí odstupuje a nadále abstinuje. Důvody jsou různé - nepříjemný zážitek, převáží negativní vztah k droze, z důvodu dobré výchovy, nabytých informací apod. Tento odstup může být spontánní bez pomoci jiné osoby. Vztah k NL samotné zatím není nijak vyhraněný, jedinec ji nebere a nevyhledává pro její vlastní účinek. Tento vztah se změní v druhé fázi - užívání, také nazývané okouzlení drogou. V této fázi nachází jedinec pro něj pozitivní vlivy NL - např. lepší uplatnění a adaptace ve vrstevnické skupině, pod vlivem drogy se např. z introverta stává „bavičem“, pod vlivem NL dojde k uvolnění pocitu tenze nebo úzkosti. Tohoto účinku pak využívá a droga mu přináší jen „pozitiva“. Další fází je problémové užívání, některými psychology nazývané stadium dvojí identity. Jedinec nadále vnímá „pozitivní“ vlivy drogy, ale dostaví se i první problémy, většinou sociálního charakteru - problémy ve škole, s policií, četné školní absence, zhoršení prospěchu apod. Dvojí identitou je myšlený prodrogový a protidrogový „program“ v myšlení jedince. Pokud zneužívání NL přetrvává, přechází jedinec dříve či později do stadia závislosti (Votavová).

Specifika diagnostiky stavů spojených s návykovými látkami v adolescenci

Přípravné práce pro DSM V ukázaly nutnost pečlivé diagnostiky stavů spojených s NL u adolescentů. Zvláště citlivě by měli lékaři postupovat při diagnostice odvykacího stavu u kanabinoidů a při hodnocení jeho klinické závažnosti. Studie ukazují 60-70procentní přítomnost odvykacího stavu u adolescentů závislých na kanabinoidech. Další oblastí, která by měla vzbudit zvýšenou pozornost u adolescentů, je vztah mezi NL a skupinou chorob - poruchy chování a emocí. U adolescentů byla zjištěna vysoká komorbidita (současný výskyt) těchto dvou oblastí. Obzvláště silná koincidence byla pozorována u poruch chování a poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD). Další specifitou drogového problému v dospívání je to, že čím časněji vzniká, tím závažnější bývá prognóza. Další otázkou je, zda zneužívání několika drog v adolescenci predikuje závažnější prognózu abúzu. Poslední studie ukazují, že ano. Nedávná rozsáhlá studie, organizovaná renomovanou institucí NIDA (National Institute for Drug Abuse), ukázala, že adolescenti mají vyšší procento přechodu z užívání kanabinoidů (cannabis users) do nemoci vyvolané kanabinoidy (cannabis use disorders), než je tomu u dospělé populace (Crowley, 2006).

Dalším problémem specifickým pro dospívající je, že adolescenti jsou často prvními uživateli nových drog, které přicházejí na černý trh. Toto se historicky ukázalo u tzv. klubových drog, jako je extáze, fencyklidin (PCP) nebo gamahydroxybutyrát (GHB), a v současné době je to ozřejmováno u různých derivátů amfetaminů a kanabinoidů, které jsou aktuální legislativou postupně zakazovány.

Závěr

Je možné říci, že závislost na NL (nebo nověji a šířeji nemoc z užívání NL) se velmi často rozvíjí již v průběhu dospívání. Neurobiologické studie ukazují, že větší impulzivita, emoční labilita a nezralost některých mozkových center (především prefrontální kůry) predisponuje ke zneužívání návykových látek v průběhu dospívání. Specifické problémy může činit diagnostika odvykacího stavu u kanabinoidů a velmi častý současný výskyt jiných psychiatrických chorob ze skupiny poruch chování a emocí. Maximální pozornost v péči o děti a dospívající je nutné věnovat časným stadiím zneužívání NL. K tomu je třeba využít všech možností screeningu a krátké intervence již na úrovni primární péče. Tato specifická forma prevence rizikového chování adolescentů by měla být co nejlépe definována, etablována, sledována a oceněna již v ordinacích praktických lékařů pro děti a dorost.

Literatura

1. American Psychiatric Association: Diagnostic ; Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition (DSM V), 2013.

2. Crowley T. J.: Adolescence and substancerelated disorders: research agenda to guide decisions on Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition (DSM V). Addiction, 101, 2006, 115-124.

3. Koob F. G.: The neurobiology of addiction: a neuroadaptional view relevant for diagnosis. Addiction, 101, 2006, Suppl. 1, 23-30.

4. Koukolík F.: Závislost na psychoaktivních látkách. In Koukolík F.: Lidský mozek. Funkční systémy, norma a poruchy. 2., aktualizované a rozšířené vydání. Portál, Praha, 2002, 308-314.

5. Váchová P. E., Racková S., Janů L.: Neuromechanismy účinku návykových látek, systém odměn. Čes. a Slov. Psychiat. 105, 2009, 263-268.

6. Votavová M.: Systém péče o mladistvé problémové uživatele drog a závislé jedince v České republice. Čes.-slov. Pediat. 58, 2003, No 11, 681-688.

2.1.2 Epidemiologie - kouření, pití alkoholu a užívání drog mezi českými dospívajícími

Ladislav Csémy, Pavla Chomynová, Petr Sadílek

Úvod

Kouření tabáku je nejzávažnějším známým a preventabilním rizikovým faktorem ovlivňujícím vznik, rozvoj a průběh mnoha onemocnění (onemocnění dýchací soustavy, nádorová onemocnění, nemoci srdce a cév). Peto et al. (2003) a Sovinová, Csémy, Procházka (2008) odhadli na základě mortalitních statistik ČR, že na vrub kouření bylo možné v roce 2000 připsat celkem 17 700 úmrtí a každé úmrtí související s kouřením vede k průměrné ztrátě 15 let života. Úsilí vyspělých společností omezovat kouření a tím zdravotní škody, které působí, je proto pochopitelné. Pro formulování preventivních cílů, ale také pro sledování efektu již dříve přijatých opatření omezujících kuřáctví se ve vyspělých zemích provádějí specializovaná šetření zjišťující prevalenci kuřáctví v populaci. Nedávno byly publikovány práce o vývoji kuřáctví mezi dospělou populací (Škodová et al., 2003; Sovinová et al., 2010). Tyto práce ukazují, že se prevalence kuřáctví u dospělých stabilizovala. U dětí a mladých lidí je vývoj dynamický a zdá se, že regulační opatření mohou mít větší vliv (Sovinová et al., 2008).

Nadměrná spotřeba alkoholu má obdobně nepříznivé zdravotní dopady jako kouření cigaret. Jak u kouření, tak u rizikového pití alkoholu platí, že raný začátek je silným prediktorem pozdějších problémů.

Marihuaně a jiným drogám, které jsou na rozdíl od tabáku a alkoholu nelegální, věnujeme pozornost vzhledem k značnému rozšíření jejich užívání v ČR. Zdravotní a sociální dopady užívání nelegálních drog jsou velmi závažné, přestože jejich globální společenský dopad je menší než společenské ztráty způsobené kouřením a nadměrným pitím alkoholu. Devastující účinek zneužívání drog je závažnou okolností, která mnoha mladým lidem naruší normální psychosociální vývoj, dospívání, profesní přípravu, rodinné a mezilidské vztahy.

Ve vyspělých společnostech je trvale věnována výzkumná pozornost rozsahu a kontextu návykového chování. Mezinárodní projekt ESPAD (Evropská školní studie o alkoholu a jiných drogách) je největší celoevropskou studií zaměřenou na zjištění rozsahu užívání návykových látek v populaci dospívajících. Význam projektu spočívá ve vysoké míře srovnatelnosti výsledků, které je dosaženo důslednou aplikací jednotné výzkumné metodologie ve všech zemích zapojených do projektu. Projekt je realizován od roku 1995 každé 4 roky, v roce 2011 tedy proběhla zatím poslední vlna studie.

Hlavním cílem projektu ESPAD je podat přehled o rozsahu užívání legálních a nelegálních drog mezi mládeží a porovnat výsledky se situací v ostatních evropských zemích. Dalším cílem je sledovat trendy ve vývoji situace od roku 1995 a analyzovat základní kontextové vztahy u vybraných indikátorů návykového chování.

Hlavní výsledky projektu jsou pravidelně zpřístupňovány formou výzkumných zpráv (Csémy et al., 2006; Csémy et al., 2009), mezinárodní zprávy jsou vydávány od první vlny studie v roce 1995 (Hibell et al., 1997; Hibell et al., 2000; Hibell et al., 2004; Hibell et al., 2009).

Cílem této kapitoly je poskytnout přehled o hlavních vývojových trendech v užívání návykových látek mezi českými dospívajícími.

Metodika studie ESPAD

Podmínkou účasti ve studii ESPAD je dodržení jednotného metodologického postupu - jedná se o použití jednotného dotazníku (přeloženého do národního jazyka), jednotného principu konstrukce výběrového souboru a postupu při sběru dat.

Dotazníkový formulář pokrývá oblast užívání legálních i nelegálních návykových látek a postoje respondentů k užívání návykových látek. Vedle základních sociodemografických údajů jsou sledována také další témata, např. způsob využití volného času, vrstevnické vlivy nebo psychosociální adaptace. Vedle povinných otázek a dotazů z fakultativních modulů si každá země může podle zájmu zařadit do studie také vlastní otázky. Snahou koordinátorů projektu ESPAD je udržet srovnatelnost dat v čase, přesto v průběhu let dochází k postupné inovaci dotazníku - tak jsou sledována aktuální témata nebo výskyt nových drog.

Cílovou skupinou studie ESPAD jsou studenti ve věku 16 let, resp. studenti, kteří v roce realizace studie dosáhnou 16 let. V roce 2011 se tedy jednalo o kohortu studentů narozených v roce 1995. Stejně jako při předchozí vlně studie v roce 2007 byl zohledněn fakt, že respondenti narození v tomto roce jsou převážně studenty prvních ročníků středních škol, ovšem část z nich stále ještě navštěvuje poslední ročník základní školy. Výběr souboru byl tedy proveden tak, aby v odpovídajícím poměru zahrnoval žáky 9. tříd ZŠ i studenty SŠ, a to všech typů středních škol. V roce 2011 tvořilo výběrový soubor celkem 3913 studentů.

Přehled výsledků Kouření cigaret

Alespoň jednou v životě kouřilo 75 % šestnáctiletých, kouření v posledních 30 dnech uvedlo 42 % studentů. Mezi chlapci bylo v roce 2011 celkem 27 % denních kuřáků, u dívek byla prevalence denního kouření 24 % - viz tabulka 1. Celkem 8 % dotázaných uvedlo kouření 11 a více cigaret denně (10 % chlapců a 6 % dívek). Ve srovnání s rokem 2007 zůstává denní kuřáctví i silné kouření na stejné úrovni. Zatímco v roce 2007 uváděly denní kouření více dívky, v roce 2011 byli častějšími denními kuřáky chlapci. V případě silných kuřáků došlo k nárůstu u chlapců, zatímco u dívek došlo ve stejném období k poklesu.

Tab. 1: Kouření cigaret (v %).

Pití alkoholických nápojů

Alkohol v životě pilo téměř 98 % dotázaných, přibližně 60 % (66 % chlapců a 50 % dívek) lze považovat za pravidelné konzumenty alkoholu (pili alkohol více než 20krát v životě). V posledních 30 dnech pilo alkohol 79 % studentů; téměř 72 % pilo pivo, 47 % pilo víno a téměř 59 % uvedlo pití destilátů v posledních 30 dnech. Poměrně novým fenoménem je rostoucí obliba pití alkopops, tj. limonád s obsahem alkoholu. V západoevropských zemích je tento trend mezi mladými lidmi sledován již delší dobu, u nás potvrzují rostoucí oblibu alkopops výzkumy z let 2007 a 2011, podle nichž alkopops pilo někdy v posledním měsíci 41 %, resp. 47 % dotázaných.

Pravidelnou konzumaci piva uvedlo 26 % dotázaných, 9 % uvedlo pravidelnou konzumaci vína, 10 % konzumaci alkopops a více než 15 % konzumaci destilátů. Časté pití alkoholických nápojů (6krát a častěji v posledních 30 dnech) udávají více chlapci, přičemž nejvíce preferovaným nápojem je u nich pivo. U dívek není preference nápoje tak výrazná jako u chlapců, nicméně od roku 1995 vzrůstá mezi dívkami procento těch, které pravidelně pijí pivo, zatímco u jiných druhů alkoholu tomu tak nebylo. Od roku 1995 vzrostl podíl častých konzumentů všech typů alkoholických nápojů - viz tabulka 2. Mezi rokem 2007 a 2011 je možné sledovat nárůst častého pití piva a destilátů u chlapců a nárůst častého pití vína a destilátů u dívek.

Tab. 2: Pravidelné pití alkoholu u 16letých studentů v letech 1995-2011 (v %).

Tab. 3: Pravidelné pití alkoholu u 16letých studentů v letech 1995-2011, srovnání podle pohlaví (v %).

Jedním z indikátorů zdravotně rizikových forem konzumace alkoholu, případně také již problémového pití lze považovat výskyt častého pití nadměrných dávek alkoholu při jedné konzumní příležitosti (v našem případě konzumace 5 a více sklenic alkoholu 3krát anebo častěji v posledním měsíci).

Výsledky naznačují, že zdravotně nežádoucí formy pití jsou velmi rozšířené mezi chlapci a stávají se stále běžnějšími mezi dívkami. Výskyt v tomto smyslu definovaného rizikového pití lze v roce 2011 odhadnout na 26 % populace chlapců a 16 % populace dívek ve věku 16 let. Rozdíly mezi rokem 2007 a 2011 naznačují nárůst u chlapců z 23 % na 26 % - viz graf 1.

Graf 1: Časté pití (3krát a častěji v posledních 30 dnech) nadměrných dávek alkoholu (v %).

Zkušenosti s užitím nelegálních drog Prevalence užití drog za celý život

Alespoň jednu zkušenost s užitím nelegální drogy v životě uvedlo 43 % dotázaných šestnáctiletých studentů. Nejčastěji se jednalo o konopné látky, tj. marihuanu nebo hašiš (42 % studentů), užití jiné nelegální drogy uvedlo celkem 11 % respondentů.

Mezi roky 1995 a 2003 byl sledován výrazný nárůst zkušeností studentů s užitím konopných látek - v roce 1995 uvedlo užití marihuany 22 %

studentů, v roce 2003 již 44 % studentů, v roce 2007 byly zkušenosti studentů s marihuanou prakticky stejné jako při výzkumu v roce 2003 (45 %). V roce 2011 byl poprvé zaznamenán pokles na 42 % - viz tabulka 4. Užití jiné než konopné drogy narostlo mezi roky 1995 a 1999 a od té doby je stabilně na úrovni kolem 10 %. Výskyt injekčního užití drog mezi studenty je dlouhodobě na minimální úrovni.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Rizikové chování v dospívání.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.