Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Lenka Válková
Traumatologické centrum Fakultní nemocnice Ostrava

Rehabilitace kognitivních funkcí v ošetřovatelské praxi

Recenzentka:
PhDr. Miloslava Raisová, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2015
Cover Photo © Grada Publishing, a.s., 2015

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 6006. publikaci
Odpovědná redaktorka Karla Hejduková
Grafická úprava a sazba Milan Vokál
Formát ePub Milan Vokál
Obrázky dodala autorka.
Počet stran 112
Vydání první, Praha 2015

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-5983-8 (ePub)
ISBN 978-80-247-5982-1 (pdf)
ISBN 978-80-247-5571-7 (print)

Poděkování

Vedení Fakultní nemocnice Ostrava

Vedení Traumatologického centra FNO, doc. MUDr. Leopoldu Plevovi, CSc., vrchní sestře Bc. Miroslavě Berkové, za pracovní příležitost, možnost vzdělávání, podpory a uplatňování získaných poznatků v praxi

Staniční sestře Traumatologické JIP, Bc. Petře Šnajdarové, Dis., za podporu a důvěru k publikaci, možnost uplatňování získaných poznatků na pracovišti

Kolektivu JIP, standardních oddělení Traumatologického centra FNO, za pomoc a podporu, spolupráci a respektování rehabilitace kognitivních funkcí, praktikování obecné rehabilitace kognitivních funkcí

Lékařům Traumatologického centra za pozitivní přístup a zájem v rámci uplatňování rehabilitace kognitivních funkcí

Kolegyním Mgr. Ivaně Kabarové a Bc. Petře Šnajdarové, Dis., za spolupráci v týmu vykonávajícího rehabilitaci kognitivních funkcí pro Traumatologické centrum FNO

Týmu Centra pro kognitivní poruchy FNO za základní informace, poznatky a spolupráci, poskytování pomůcek k rehabilitaci

Týmu AD centra v Praze, centra pro výzkum, diagnostiku a léčbu Alzheimerovy nemoci, konkrétně doc. MUDr. Aleši Bartošovi, Ph.D. za trpělivost a odpovědi na dotazy a především PhDr. Miloslavě Raisové, Ph.D., která tuto publikaci recenzovala a poskytla mi cenné rady a informace, děkuji za ochotu a spolupráci

Poděkování za inspirující informace a cvičení v literatuře I. Holmerové, E. Jarolímové, J. Suché

Profesorce ošetřovatelské péče, paní Marii Niklové, která mě vedla na praxi a naučila mě nejen profesním úkonům, ale byla i vzorem chování k pacientům a také vzorem empatického a lidského přístupu obecně

Manželovi, rodině a přátelům, kteří mě s důvěrou podporovali, respektovali a chápali čas, který jsem věnovala a věnuji této práci

Seznam použitých zkratek

AD centrum

Centrum pro výzkum, diagnostiku a léčbu Alzheimerovy nemoci

AIDS

zkratka anglického originálu, syndrom získaného imunodeficitu organismu

ACE-CZ

Addenbrookský kognitivní test, česká verze

ARK

Anesteziologicko-resuscitační klinika

Bc.

titul bakalář

CMP

cévní mozková příhoda

CNS

centrální nervová soustava

CSc.

titul kandidáta věd

CT

počítačová tomografie

dg.

diagnóza

doc.

titul docenta

FNO

Fakultní nemocnice Ostrava

GCS

Glasgow coma score, stupnice hodnotící stav vědomí

Ing.

titul inženýr

JIP

Jednotka intenzivní péče

KARIM

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

Mgr.

titul magistra

MKP

mírná kognitivní porucha

MMSE

Mini-Mental State Examination, screeningový test

MoCA-CZ

Montrealský kognitivní test, česká verze

MUDr.

doktor medicíny

PAD

perorální antidiabetika

Ph.D.

doktor filozofie, titul doktorátu výzkumné práce

PhDr.

doktor filozofie, titul doktorátu na základě rigorózní práce a zkoušky

PharmDr.

titul doktora farmacie

PMK

permanentní močový katétr

RHB

rehabilitace

SAK

subarachnoideální krvácení

SDH

subdurální hematom

SOŠ

střední odborná škola

SOU

střední odborné učiliště

UPV

umělá plicní ventilace

Předmluva

Publikace, kterou držíte v ruce, byla původně vytvořena jako pomůcka pro mé kolegyně, pracující na jednotce intenzivní péče a standardním oddělení Traumatologického centra Fakultní nemocnice Ostrava (FNO) pro výkon rehabilitace kognitivních funkcí.

Od roku 2003 aplikujeme v běžné praxi na jednotce intenzivní péče Traumatologického centra koncept Bazální stimulace. S pomocí zmíněného konceptu se snažíme napravit smyslovou stránku osobnosti pacienta, podpořit vnímání. Úspěchy, které nám tato činnost přinesla, nás postavily před otázku – jak pokračovat? Co ještě můžeme pro naše pacienty vykonávat? Jak jim můžeme více pomoci? Existuje něco, co by mohlo být nástavbou konceptu Bazální stimulace? Podporou a rozvojem běžné ošetřovatelské péče?

Nabídka vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníků je pestrá a přináší řadu možností. Bohužel ne všechny získané informace jsou uplatnitelné v běžné praxi, konkrétně u nás na JIP. Díky osvědčeným metodám můžeme využívat kromě konceptu Bazální stimulace i jiné koncepty zaměřené na stimulaci vnímání, pozornosti, vybrat si směr, kterým se budeme řídit v rámci komunikace s pacienty. Po stimulaci vnímání s kladnými výsledky nastává období, kdy se pacienti probouzí ze své apatie, těžkého stavu a snaží se více či méně komunikovat, navázat spojení. Stává se, že jim chybí slova, nedokážou se vyjádřit a nerozumí souvislostem. Rodinní příslušníci jsou vystaveni stresové situaci a mají obavy – období boje o život je pryč a přichází doba, kdy si říkají – bude se mnou někdy normálně mluvit? Změní se jeho stav? Vrátí se do zaměstnání? Nesmíme zapomínat ani na pacienty s neurologickým typem deficitu v rámci základního onemocnění a související otázku, zda zvládnou pobyt v nemocnici, nezhorší se jejich stav? Tyto otázky nás přivedly k myšlence, že je nutné podpořit kvalitu života hospitalizovaných a rozvoj oblasti myšlení, mozkových funkcí, které se předchozí péčí aktivovaly.

Od roku 2011 je ve FNO k dispozici kognitivní centrum. Zdravotnický personál centra docházel na naši stanici rehabilitovat kognitivní funkce pacientů, kteří byli především přeloženi k následné péči pro závažné úrazy z kliniky anesteziologie a resuscitační intenzivní medicíny.

Zvládnout v rámci nemocnice rehabilitaci kognitivních funkcí u všech pacientů, kteří by ji potřebovali, není prakticky možné, a proto uspořádali certifikovaný kurz pro nelékařské zdravotnické pracovníky s názvem Rehabilitace kognitivních funkcí u pacienta s neurologickým typem deficitu. Tento kurz jsem absolvovala. Konal se v květnu roku 2013 a poskytl mi cenné informace, inspiraci pro výkon rehabilitace kognitivních funkcí v rámci běžné ošetřovatelské péče. Byl pro mě odrazovým můstkem. Lektoři nám předali základní poznatky, odkazy na literaturu, která se zabývá neuropsychologií, psychologií, kognitivním tréninkem a neurologií.

Povědomí o rehabilitaci kognitivních funkcí je u nelékařských zdravotnických pracovníků v obecné rovině. Rehabilitací se snažíme o znovunavrácení porušených funkcí a můžeme ji vykonávat my, zdravotničtí pracovníci, jako součást rehabilitačního ošetřování. Abychom ji mohli praktikovat, potřebujeme mít povědomí o funkcích mozku, zmíněné rehabilitaci, způsobu vedení práce a samotného vykonávání. Rehabilitace kognitivních funkcí má nezanedbatelný význam a smysl. Vyžaduje pozitivní přístup, energii a sílu, empatii, schopnost získat si důvěru, pozornost pacienta, schopnost motivace. Implementace do běžné praxe Vás bude těšit, má zřetelné výsledky a posune vztah s pacientem na jinou úroveň. Rehabilitaci kognitivních funkcí oceníte nejen Vy a pacient, ale i jeho blízcí.

V ruce držíte směr, kterým se v oblasti rehabilitace kognitivních funkcí vydala naše JIP, Traumatologické centrum. Věřím, že v této publikaci naleznete odpověď na otázku, jak kognitivní rehabilitaci vykonávat na Vašem pracovišti a bude pro Vás inspirací. Nejen Vám, ale i blízkým pacienta přinese povědomí o tom, jak ji poskytovat a postupovat při práci. Změna běžného stavu hospitalizovaného směrem k pocitům rodinných příslušníků a blízkých vyvolává bezradnost. Tam, kde je možnost, že jim dojdou slova, můžete péčí s výkonem rehabilitace kognitivních funkcí pomoci jejich zapojením a nahradit mlčení časem, který mohou věnovat podpoře zlepšení nebo zachování stavu myšlení pacienta.

Postupy, které jsou v publikaci zmíněny, máme ověřeny praxí a jejich výsledky nám dokazují, že náš čas strávený touto činností není ztracený, ale je smysluplně využit.

Lenka Válková

Úvod

Publikace je určena nelékařským zdravotnickým pracovníkům, rodinným příslušníkům, pečujícím a osobám se zájmem o tuto problematiku. Poznatky v ní obsažené lze uplatnit nejen v rámci oddělení, kde jsou pacienti s neurologickým typem deficitu léčeni, ale i na odděleních, kde se může pacient s touto poruchou vyskytnout jako metoda prevence prohloubení stupně deficitu, prevence delirantních stavů, obnovení poškozených funkcí.

Je určena pro nemocniční zařízení, pracoviště následné péče, léčebny dlouhodobě nemocných, zařízení pro seniory, včetně zařízení se zvláštním režimem, péči v domácím prostředí. Obsahuje návod, jak pečovat a jednat s osobou postiženou deficitem. Naučí Vás, jakým způsobem kognitivní funkce posuzovat – práci s funkčními testy pro posouzení stavu kognitivních funkcí. V rámci široké škály možných příčin deficitu a individualismu každého z nás přináší směr, kterým se vydalo naše centrum a jeho výsledky. Věnuje se možnostem rehabilitace deficitu a určení pro jednotlivé skupiny pacientů a osobnosti terapeuta. Zabývá se modifikací konceptů ošetřovatelské péče pro účely rehabilitace kognitivních funkcí, stimulaci vnímání a pozornosti.

1Základní pojmy

1.1Rehabilitace

Rehabilitace je dle slovníku cizích slov tzv. návratná péče, navrácení porušené funkce, nápravné cvičení či lékařství, znovunabytí. Cílem rehabilitace kognitivních funkcí je návrat porušené funkce, znovunabytí ztracených schopností. Současně je vnímána jako prevence oslabení zachovalých funkcí.

1.2Kognitivní funkce

Kognitivní funkce jsou všechny myšlenkové procesy, které nám umožňují rozpoznávat, pamatovat si, učit se a přizpůsobovat se neustále se měnícím podmínkám prostředí. Patří sem paměť, koncentrace, pozornost, rychlost myšlení a porozumění informacím. Dále sem zahrnujeme vyšší kognitivní tzv. exekutivní funkce – schopnost řešit problémy, plánovat, organizovat, náhled a úsudek. Jednotlivé kognitivní funkce jsou umístěny v různých částech mozku, a tak poranění mozku může poškodit všechny nebo jen některé z nich[1].

1.3Paměť [2]

Paměť je schopnost centrální nervové soustavy uchovávat, vybavovat si a používat předchozí zkušenosti. Je to prostředek, jímž saháme do své minulé zkušenosti proto, abychom si tuto informaci užili v přítomnosti.

Fáze paměťového procesu

1.vstup (kódování) informace

2.uchování (podržení, uskladnění) informace

3.výstup (vybavení si, reprodukce) informace

Typy paměti

1.senzorická (ultrakrátká) – část paměti, která přijímá informace přenesené smysly.

2.krátkodobá (recentní, pracovní) – odehrává se v ní většina psychických procesů. Zpracovávají se v ní jak informace senzorické paměti, tak dlouhodobé. Informace z krátkodobé paměti je třeba opakovat, jinak se nevytvoří paměťová stopa a informace z paměti zmizí.

3.dlouhodobá – je relativně pasivní částí paměti uchovávanou v nevědomí. Ukládá významné informace a děje, poznatky. Informace lze do ní zaznamenat mechanickým opakováním, ale i mimovolně.

Z hlediska vědomí se dělí na:

•implicitní (procedurální) – slouží k zapamatování dovedností a pravidel, obsahuje postupy a návyky

•explicitní (deklarativní) – uchovává vzpomínky a faktické znalosti

Z hlediska obsahu se dělí na[3]:

•sémantickou – významovou, obsahuje obecně známá fakta

•epizodickou – uchovává informace o událostech

•autobiografickou

•procedurální

Poruchy paměti

1.retrográdní amnézie – člověk si nevzpomíná na informace, události, které se staly těsně před výpadkem, např. nehodou, úrazem poškozujícím schopnost výbavnosti.

2.anterográdní amnézie – člověk si není schopen zapamatovat nové informace.

3.infantilní amnézie – normální jev, člověk si není schopen vybavit vzpomínky do 5 let věku.

1.4Koncentrace

Koncentrace je schopnost soustředit se, využívá pozornosti společně s ostatními rozumovými funkcemi. Jedná se o snahu fixovat vnímání pouze na určitou věc, objekt a eliminovat ostatní vjemy s ní nesouvisející.

1.5Pozornost

Pozornost je zaměřenost a soustředěnost psychické činnosti na určitý objekt, cíl nebo děj. Zajišťuje to, že se informace dostanou do našeho mozku, takže si je můžeme uvědomit a pak je použít[4].

[1] Sdružení Cerebrum, Kognitivní funkce [online], datum publikace neznámé, dostupné z http://www.poranenimozku.cz/nasledky-a-rehabilitace/Kognitivni-funkce/

[2] Králíček P. Úvod do speciální neurofyziologie, 2. vydání. Praha: Karolinum, 2002; 230 stran. ISBN 80-246-0350-0.

[3] Beránková, H. – nepublikováno, v rámci přednášky Mnestických funkcí přednášené v kurzu Kognitivní rehabilitace ve FNO, květen 2013, tištěná verze.

[4] Sdružení Cerebrum, Kognitivní funkce [online] dostupné z: http://www.poranenimozku.cz/nasledky-a-rehabilitace/kognitivni-funkce/poruchy-koncentrace-a-pozornosti.html

2Příčiny vzniku kognitivního deficitu

•traumatické poškození mozku

•centrální mozková příhoda (CMP)

•subarachnoideální krvácení

•toxické, infekční poškození mozku

•neurodegenerativní onemocnění

a)Alzheimerova nemoc

b)Hungtingtonova nemoc

c)Parkinsonova nemoc

d)specifický kognitivní deficit se objevuje u např. roztroušené sklerózy, epilepsie

•psychiatrické onemocnění (např. deprese)

3Demence

Demence je obecně onemocnění, které postihuje asi 1 % populace. Se vzrůstajícím věkem stoupá množství těchto onemocnění, kdy ve věkové kategorii nad 65 let postihuje přibližně 5 % populace.[5]

Jedná se o syndrom popsaný jako porucha kognitivních funkcí (poruchy paměti, koncentrace, pozornosti, vnímání…).

Onemocnění způsobující demenci^5

•Alzheimerova nemoc

•vaskulární onemocnění

•alkoholismus

•intrakraniální tumory

•normotenzní hydrocefalus

•Huntingtonova nemoc

•AIDS demence komplex

•farmaky podmíněné demence

•trauma mozku

•pseudodemence (deprese, schizofrenie, hypomanie, konverzní poruchy, nediagnostikované poruchy)

•různé (jaterní selhání, perniciózní anemie, hypotyreóza, hypertyreóza, demence u Parkinsonovy nemoci, neurosyfilis, Cushingův syndrom, Jacobova-Creutzfeldova nemoc, epilepsie, skleróza multiplex, Wilsonova nemoc)

3.1Léčba demence^5

Demence je i přes nové vysoce účinné léky prakticky neléčitelná.

Existují formy demence, které jsou reverzibilní a jsou způsobeny kurabilním onemocněním. Reverzibilní demence tvoří asi 10–20 % všech demencí. Za úspěch je považováno, je-li průběh demence zpomalen nebo na nějakou dobu zastaven. Včasná diagnostika a léčba demence může udržet nemocného ve fázi, kdy není nebezpečný sobě a svému okolí bez nutnosti pobytu v ústavním zařízení se stálým dohledem.

[5] Ressner P. Diferencionální diagnostika demencí. Neurologie pro praxi. Olomouc: Solen 2000/1. ISSN 1213-1814.

4Delirantní stav neboli delirium

Delirium je tzv. akutní stav zmatenosti, nespecifický organický mozkový syndrom, charakteristický současnými poruchami vědomí a pozornosti, vnímání, myšlení, paměti, psychomotorického chování, emotivity a schématu spánek-bdění. Prognóza pacientů je velmi závislá na časnosti rozeznání poruchy a na zahájení adekvátní terapie (5).

Delirantní stav neboli delirium patří mezi kvalitativní poruchy vědomí. Obvykle se rozvíjí během několika hodin a odeznívá během několika dní. Průběh bývá kolísavý, často bouřlivý.

Projevuje se zejména náhle vzniklou změnou chování se souvisejícími příznaky somatickými i psychickými. Riziko vzniku delirantních stavů hrozí nejen pacientům s pozitivní anamnézou a kladným vztahem k návykovým látkám, ale často pacientům vyššího věku, u kterých vznikne následkem poruchy metabolismu, vytržením z domácího prostředí, změnou režimu, na který byli zvyklí. Nejčastěji se projevuje motorickým neklidem, agresí slovní i fyzickou, pocením, třesem, poruchami vnímání (halucinacemi) a poruchami myšlení (bludy). Pro lékařský i nelékařský personál je nutné pátrat po zdroji možné příčiny. Možností je řada, od vysledovatelné změny prostředí, změny režimu v rámci léčebného procesu, změny zavedené léčby po laboratorně zhodnotitelné možné příčiny. Nedílnou součástí po pátrání v rámci příčiny je anamnéza, kterou můžeme získat v rámci vedeného rozhovoru s pacientem, rodinnými příslušníky. Včasná symptomatologická léčba a farmakoterapie doporučená lékařem psychiatrie může zmírnit průběh delirantního stavu.

Možné příčiny delirantního stavu

•absence léků, alkoholu, návykových látek, v opačném případě intoxikace jimi

•poruchy metabolismu organismu

•pooperační stavy

•hypoxie

•hypertermie

•nedostatek spánku

•retence moči, v opačném případě nemožnost ovládání močového měchýře (PMK)

•zácpa

•změna prostřední včetně denního režimu

•změna vnímání vlastního těla

•dodržování léčebného režimu

•invazivní vstupy

•bolest

•infekce

Delirantní stav může vést až k úmrtí pacienta a projevy s ním spojené bývají komplikací probíhající léčby.

Po zklidnění somatických obtíží je vhodná pro readaptaci pacienta na prostředí a režim v rámci hospitalizace rehabilitace kognitivních funkcí. Zahajujeme ji vesměs po odeznění tohoto stavu a začínáme obecnou rehabilitací kognitivních funkcí – podporou orientace v realitě, prostředí, zdravotním stavu. Následně přecházíme k rehabilitaci cílené (s ohledem na schopnosti pacienta).

Je důležité rozlišovat demenci od delirantního stavu. Průběh této choroby a stavu je podobný. V rámci dg. demence však může dojít tím, že se od začátku nesnažíme podpořit kognitivní funkce pacienta k prohloubení stávajícího deficitu a vzhledem k její obtížné léčbě i k nutnosti následné ústavní péče a vytržení osoby např. z domácího prostředí dříve, než bylo nutné. Pro pacienta s anamnézou onemocnění demence je delirantní stav závažnou komplikací a jeho následky bývají vážné a především nezvratné.

5Organický psychosyndrom

Organický psychosyndrom[6] je nespecifické a dnes již zastaralé označení pro poruchu kognitivních funkcí či stavu z organických příčin. Jedná se o důsledek poškození nebo onemocnění mozku. Tuto diagnózu se odborníci snaží hlouběji specifikovat.

Faktory způsobující organický psychosyndrom

•degenerativní

•vaskulární

•metabolické

•toxické

•trauma

•tumor

Příznaky organického psychosyndromu

•poruchy paměti, koncentrace a pozornosti

•zpomalené psychomotorické tempo

•poruchy afektivity

•emoční a depresní rozlady

•změny osobnosti

Organický psychosyndrom může postihovat buď mozkovou tkáň difuzně, nebo jen konkrétní část.

Průběh organického psychosyndromu je kolísavý, často se střídá období klidu, apatie s obdobím hyperaktivity, impulzivity, zkratového jednání, afektovanosti a agrese. Kontakt je ztížený, na pracovníka jsou kladeny nároky na empatický, klidný přístup. Je nutné myslet na ochranu zdraví a bezpečnosti, zajistit prevenci poranění pacienta, hospitalizovaných v jeho blízkém okolí, personálu. Důležitá je stimulace vnímání, podpora orientace v realitě, obecná rehabilitace kognitivních funkcí s návazností na cílenou rehabilitaci s ohledem na jasnost vědomí pacienta, dostatek klidu a odpočinku.

Syndrom je možno zvládnout terapeuticky cíleně vedenou léčbou z řad specialistů.

V rehabilitaci kognitivních funkcí volíme postupy respektující původce syndromu tak, abychom v pacientovi nevyvolali nežádoucí reakci. V případě hyperaktivity pacienta vyhledáváme činnosti, které dokážou udržet přinejmenším krátkodobě pozornost, vnímání, zaměstnají nejen duši, ale i tělo. Pacienti jsou často neohrabaní, nekoordinují své pohyby. V případě hypoaktivity s ohledem na zdravotní stav volíme vhodné stimulanty vnímání, aktivizační činnosti. Pacienti postižení organickým psychosyndromem často ulpívají na činnosti, myšlence, kterou jejich mozkové funkce vyhodnotí jako vhodnou, soustředí se na ni a nejsou schopni zpracovat informace, podněty, které k nim vysílá okolí – v tomto případě je vhodným řešením zajistit ochranu zdraví, bezpečnost pacienta a vyčkat změny stavu.

[6] Ambler Z. Základy neurologie, 6. vydání. Praha: Galén, 2006; 351 s. ISBN 80-7262-433-4.

6Smysl rehabilitace kognitivních funkcí

Rehabilitace kognitivních funkcí je dynamickou, systematickou intervencí snažící se o nápravu nebo kompenzaci vzniklého kognitivního deficitu s cílem dosažení trvalého zlepšení všeobecných aktivit pacienta za účelem dosažení soběstačnosti v denním životě, readaptace a zařazení se do společnosti. Vytvoření smysluplné náplně každodenního života. V kontextu kognitivních poruch lze za rehabilitaci považovat i stávající udržení kognitivního stavu, zvláště u nemocí s progredující prognózou.

Jako nelékařští zdravotničtí pracovníci ji můžeme praktikovat v rámci rehabilitačního ošetřování pacienta. Dynamický rozvoj zdravotnictví umožňuje rehabilitaci a postupy aplikovat v praxi nejen zdravotnickým pracovníkům, ale i rodinným příslušníkům z pozice získaných znalostí v souladu s ověřenými poznatky. Neurologové, psychologové, trenéři paměti, logopedové, foniatři, fyzioterapeuti vedou rehabilitaci v režii své specializace. Je důležité, abychom věděli jak postupovat a přistupovat k pacientovi. Nesprávně vedenou rehabilitací můžeme dosáhnout rigidity nebo nežádoucího zhoršení stavu pacienta.

Z pozice nelékařského zdravotnického personálu nemůžeme stanovovat hloubku deficitu a diagnózu demence. Pomocí testů však můžeme odhalit oblasti, ve kterých je deficit přítomný a následně je rehabilitovat.

Smyslem rehabilitace kognitivních funkcí není pacienta učit novým skutečnostem, ale systematicky v něm najít znalosti, které získal předchozími zkušenostmi a pokusit se je navrátit na úroveň, ve které se nacházely před událostí, která vedla k hospitalizaci.

Nejedná se o získávání nových poznatků, ale navrácení těch, které byly součástí jeho života. Rehabilitace kognitivních funkcí nesmí být nástrojem ponižování pacienta jeho vlastní neznalostí, ale vyzdvihování a podpora toho, co v něm je, nebo zůstalo. Nedílnou součástí kognitivní rehabilitace je individuální přístup a respektování osobnosti pacienta.

7Základní dělení přístupu ke kognitivní rehabilitaci[7]

Existují různé přístupy ke konceptu kognitivní rehabilitace. Restorativní model podle Lynche trénuje přímo poškozenou funkci. Zatímco kompenzační model se snaží poškozenou funkci obejít (např. dohledáváním si jiného způsobu, jak vyřešit vzniklou situaci), podle Greena vycházíme z neuropsychologických vyšetření, kde odhalíme slabé stránky kognice a trénujeme konkrétní úlohy, ve kterých pacient selhává. Dalším funkčním modelem je model „substituční“, viz Kompenzační model a model Modifikovaného chování, kdy se pacient snaží pozměnit chování v situacích, ve kterých selhává.

[7] Nilius P. Základní koncepty a východiska kognitivní rehabilitace, nepublikováno, informační materiál pro účastníky kurzu Kognitivní rehabilitace, květen, 2013.

8Zahájení rehabilitace kognitivních funkcí

Rehabilitaci zahajujeme ve chvíli, kdy nám to umožní stav pacienta. Pokud je na oddělení přijat pacient s pozitivní anamnézou z oblasti příčin kognitivního deficitu, zahajujeme ji ihned. Včasné zahájení je prevencí prohloubení deficitu kognitivních funkcí. K tomu, abychom znali předchozí míru deficitu je důležitá anamnéza blízkých pacienta. Pokud nemáme možnost tyto informace získat, je včasné testování kognitivních funkcí pacienta vodítkem pro následující dny. Pokud je pacient přeložen z jiného oddělení, získáváme informace od pečujícího personálu. V případě, že rehabilitaci zahajujeme po prodělaném delirantním stavu pacienta, známe jeho osobnost buď z oddělení, odkud byl přeložen, případně známe informace o stavu funkcí v rámci průběhu hospitalizace.

Vhodně vedená rehabilitace kognitivních funkcí může míru deficitu u pacienta odkrýt. Kromě cíleně vedeného anamnestického rozhovoru lze získat informace o zájmech a osobnosti pacienta otázkami obsaženými v cvičeních určených pro rehabilitaci. Úspěch není vždy zaručen, ale i zdánlivě nespecifické otázky mohou odhalit potřebné.

Za včasnou rehabilitaci kognitivních funkcí můžeme považovat stimulaci vnímání, práci v konceptu Bazální stimulace a s ní související podporu vnímání tělesné schránky pacienta, smyslovou aktivizaci, aktivizaci a mobilizaci pacienta, rehabilitační ošetřování, fyzioterapii, ergoterapii, biografii, psychobiografii aj. Nezanedbatelnou část aktivizace vnímání tvoří akustické podněty. Stimulace vnímání, získání si pozornosti pacienta je zážehem pro rehabilitaci dostupných mozkových funkcí.

Plynulé zahájení rehabilitace kognitivních funkcí se ne vždy vydaří. Pacient může navázat kontakt, ale nemusí udržet pozornost po dobu nutnou k potřebnému objasnění deficitu, testování kognitivních funkcí. Pokud se testování nezdaří, zahajuje se rehabilitace bez něj. Při správném vedení v souladu s možnostmi se stav pacienta upraví a testování bude již možné (pokud se nejedná o chronický stav). Fáze, kdy není možné udržet pacientovu pozornost na delší dobu je stejně důležitá jako fáze, kdy můžeme po předchozím testování cíleně rehabilitovat. Pro tento případ máme obecnou kognitivní rehabilitaci a zapisujeme stav pacienta do formulářů k tomu určených. I krátký čas pozornosti je důležitý a správně využit pacientovi prospěšný. Klademe respekt k diagnóze a osobnosti pacienta.

Rehabilitaci kognitivních funkcí ordinuje lékař specialista – neurolog, psycholog. Pokud není pro oddělení k dispozici, stav pacienta řešíme s ošetřujícím lékařem a zahajujeme dle možností obecnou rehabilitaci kognitivních funkcí nebo testování funkcí s následnou rehabilitací cílenou. Pacienta neučíme technikám trenéra paměti a specialistů pro tento obor. Specialisté jsou důležití pro pacienty s akutně vzniklým deficitem, kdy mají nízké skóre výsledků testování a je nutná odborná péče. Diagnózu a míru kognitivního deficitu stanovuje lékař neurologie nebo psychologie zabývající se touto problematikou. Nelékařští zdravotničtí pracovníci mohou pouze z výsledků testů určit a rehabilitovat oblast, která pacientovi činí potíže.

Pro rehabilitaci kognitivních funkcí máme vytvořeny formuláře, do kterých zaznamenáváme anamnézu pacienta, datum vzniku hospitalizace včetně hospitalizace po přeložení, propuštění, diagnózu, příčinu hospitalizace, test, který jsme užili pro testování kognitivního deficitu, retestování, deficitní funkce, čísla cvičení a informace o tom, jak pacient spolupracoval a zvládal cvičení, postřehy s nimi související.

9Anamnéza pacienta

Anamnéza je nedílnou součástí ošetřovatelského procesu – sledu postupů, které mají za cíl uspokojit základní potřeby pacienta. Pro získání validní anamnézy je důležitý nejen samotný pacient, ale především blízký zdroj z jeho okolí – rodina, přátelé, spolupracovníci, známí. V našem zájmu a pro zahájení rehabilitace kognitivních funkcí jsou potřebné informace z těchto okruhů:

•věk, datum narození

•bydliště (místo narození, působení, stěhování, prožité roky života)

•rodinné zázemí (počet osob v domácnosti, jména a vztah k příbuzným)

•blízké okolí (přátelé, sousedé a vztah k nim)

•vzdělání (počet let, obor)

•pracovní anamnéza (profese, pozice, počet let)

•volnočasové aktivity (zahrádka, čtení novin, křížovky, pletení…)

•zájmy (literatura, hudba, historie, politika, sport…)

•předchozí hospitalizace

Pokud máte k dispozici anamnézu pro práci v konceptu Bazální stimulace, snažte se vycházet z ní. Některé ze zmíněných údajů lze najít v chorobopisu pacienta.

Věk, datum narození

Věk pacienta je důležitý pro reálnou prognózu stavu a cíle, kterého chceme u pacienta dosáhnout. Datum narození pro obecnou kognitivní rehabilitaci.

Bydliště

Anamnéza z této oblasti přináší cenné informace o životě pacienta. Údaje v ní zjištěné můžete využít v rámci obecné i cílené kognitivní rehabilitace, nápovědy v obecné rehabilitaci.

Rodinné zázemí

Znalost rodinného zázemí je důležitou složkou pro kontakt s pacientem. Pokud je vztah k příbuzným kladný, navodíte pocit důvěry rozhovorem o členech jeho rodiny. Informace o jejich práci, rodinném stavu objasňují oblast zájmu pacienta o jejich osobu a můžete je využít ke spolupráci v rámci rehabilitace kognitivních funkcí. Když s nimi pacient nemá dobrý vztah, získáváte povědomí o tom, že nebudou vhodnými adepty pro spolupráci a námět k rozhovoru, který může vést k nepřímé rehabilitaci a práci s dlouhodobou pamětí.

Blízké okolí

Dobré vztahy s přáteli a sousedy vám nabízí nejen prostor pro získání informací o zájmech pacienta, ale také pro navázání spolupráce, podpory kognitivních funkcí pacienta. V případě opaku platí informace uvedené v rodinném zázemí.

Vzdělání, pracovní anamnéza

Tyto informace lze uplatnit jak v rámci obecné, tak i cílené rehabilitace. Práce je důležitou oblastí pro cílenou rehabilitaci pacienta. Ať už je vztah k ní pozitivní nebo negativní, jedná se o velkou část života pacienta a poznatky v ní získané jsou uloženy v paměti. Jedná se o oblast, kterou lze dobře rehabilitovat v rámci individuálních cvičení. Totéž platí pro oblast volnočasových aktivit, zájmů.

Předchozí hospitalizace

Anamnéza předchozí hospitalizace nám může poskytnout informace o tom, jak ji pacient zvládal, zda nedošlo k nežádoucím komplikacím (zajímáme se o údaje s výpovědní hodnotou pro oblast vědomí). O závažných skutečnostech informujeme lékaře.

Příklady pro práci s informacemi z anamnézy

Obecná rehabilitace kognitivních funkcí

Obecná kognitivní rehabilitace se zabývá především podporou orientace v realitě. Díky anamnéze můžete získat prostor pro rehabilitaci dlouhodobé paměti, která se týká osobnosti pacienta.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Rehabilitace kognitivních funkcí v ošetřovatelské praxi.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.