Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. Katarína Zrubáková, PhD., prof. MUDr. Štefan Krajčík, CSc.,
a kolektiv

FARMAKOTERAPIE V GERIATRII

Editorka:
PhDr. Katarína Zrubáková, PhD. – Fakulta zdravotníctva KU Ružomberok

Spoluautoři: Prof. MUDr. Štefan Krajčík, CSc. – přednosta kliniky geriatrie LF SZU a UNB, Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, Lekárska fakulta
Doc. MUDr. Ivan Bartošovič, PhD., mim. prof. – Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava
Doc. PhDr. Irena Kamanová, PhD. – Pedagogická fakulta KU Ružomberok, Ústav sociálnych vied
PhDr. Mgr. Mariana Magerčiaková, PhD. – Fakulta zdravotníctva KU Ružomberok

Recenzenti:
prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc.
doc. MUDr. František Németh, PhD.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2016
Cover Photo © allphoto, 2016

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 6112. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Formát ePub Štěpán Böhm
Počet stran 224
1. vydání, Praha 2016

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-9029-4 (ePUB)
ISBN 978-80-271-9028-7 (pdf)
ISBN 978-80-247-5229-7 (print)

Úvod

Publikace je věnována jedné z nejsložitějších kapitol geriatrie, ošetřovatelství v geriatrii a ostatních vědních oborů zabývajících se péčí o starší lidi – farmakoterapii. Farmakologická léčba patří mezi nejčastější způsob terapie ve vyšším věku, ale na rozdíl od léčby mladších věkových kategorií ji doprovází mnohem více problémů, které vyplývají ze samotného procesu stárnutí a individuálních vlastností organismu (počet onemocnění, genetická predispozice, předcházející zaměstnání apod.). Pro farmakoterapii ve stáří je typický vyšší výskyt nežádoucích účinků léčiv, vznik lékových interakcí a užívání vícero léků různých indikačních skupin. Stoupající počet léků způsobuje pokles všeobecného přehledu specialistů různých oborů nad racionálním užíváním léků, nárůst pravděpodobnosti lékových pochybení ze strany zdravotnických pracovníků při předepisování, výdeji, administraci i aplikaci léků, ale také ze strany seniora při výběru a pravidelném užívání léků. Mnohá léčiva mohou zhoršit základní onemocnění nebo překrývat příznaky nemoci. Farmakoterapie a hlavně polyfarmacie výrazně snižuje kvalitu života seniora.

Jednou z možností snížení negativních následků farmakoterapie je optimální péče ze strany lékařů, sester a spolupráce se sociálním pracovníkem, farmaceutem, seniorem, jeho rodinou nebo pečovatelem. Spolupráce, profesionální a laická péče ale není možná bez adekvátních vědomostí jednotlivých členů týmu. Odborná a vědecká literatura ale dosud nenabídla komplexně zpracované informace o farmakoterapii ve vyšším věku, o její realizaci a problémech na jednotlivých úsecích péče o seniora ani o úlohách členů týmu. Z tohoto důvodu jsme zpracovali publikaci, která obsahuje všeobecné, praktické a specifické – oborově zaměřené údaje o farmakoterapii v geriatrii.

Do všeobecných údajů (všeobecné části publikace) jsme zakomponovali základní informace o farmakoterapii – popisujeme faktory ovlivňující užívání léků, nežádoucí projevy, lékové interakce, příčiny seniorovy noncompliance, nejčastější pochybení ze strany lékařů a možnosti zlepšení farmakoterapie. Ve speciální části prezentujeme interdisciplinární tým a úlohy jednotlivých členů. Zaměřili jsme se především na úlohy lékaře, farmaceuta, sociálního pracovníka, pečovatele a sestry při realizaci farmakoterapie v komunitní a v ústavní péči. Zvláštní pozornost jsme věnovali edukaci seniora, která má velký význam pro zkvalitnění spolupráce a pravidelné užívání léků.

Praktické informace se nacházejí v jednotlivých kapitolách, ale i v přílohách, kde jsou uvedeny edukační materiály pro seniory o nejčastěji užívaných lécích a doplňcích výživy a také návrh dokumentace při realizování edukace v domácím prostředí.

Kromě odborných poznatků nabízíme i výsledky vlastních výzkumů, které byly součástí dizertační a habilitační práce autorů a projektu KEGA 017KU-4-2011 Farmakoterapia seniora z pohľadu ošetrovateľstva.

Věříme, že publikace svou strukturou a obsahem bude sloužit jako zdroj informací pro všechny profesionály poskytující péči seniorům, ale i rodinným příslušníkům a studentům medicíny, ošetřovatelství, sociální práce a jiných humanitních oborů.

1Farmakoterapie ve vyšším věku

Štefan Krajčík, Ivan Bartošovič

Motto:

„Les médecins administrent des médicaments dont ils savent très peu, à des malades dont ils savent moins, pour guérir des maladies dont ils ne savent rien.“

„Lékaři předepisují léky, o kterých vědí velmi málo, nemocným,

o kterých vědí ještě méně, na choroby, o kterých nevědí vůbec nic.“

Voltaire

Ve vyspělých zemích tvoří senioři nad 65 let 12–15 % celkové populace a jejich počet neustále roste. V důsledku multimorbidity, která je typická pro vyšší věk, čítají senioři převážnou část pacientů většiny klinických oborů. Následkem toho náklady na léky, jež senioři spotřebují, jsou přibližně dvojnásobné (33 %), než je podíl seniorů na celkovém počtu obyvatel (Stoehr et al., 1997).

1.1Faktory ovlivňující užívání léků ve stáří

Užívání léků ve vyšším věku ovlivňuje celá řada faktorů, jež je možné rozdělit na farmakologické a nefarmakologické.

Farmakologické faktory

Mezi farmakologické faktory patří starobní a chorobné změny organismu, charakter nemocí, multimorbidita a polyfarmacie. Všechny tyto faktory ovlivňují osud léčiva v organismu (farmakokinetika) a podílejí se i na změnách účinnosti léčiv (farmakodynamika).

Změny farmakokinetiky ve stáří

Farmakokinetika je ve vyšším věku ovlivněna souhrou starobních a chorobných změn organismu, které ovlivňují vstřebávání, distribuci, transformaci a eliminaci, např. při dysfagii, jež se vyskytuje u 30–65 % pacientů po NCMP. Přetrvává u 10 % lidí, kteří překonali cévní příhodu před 4–5 lety (Perry, 2001). Dysfagie je častým problémem také u parkinsoniků, 58–94 % z nich má v průběhu své nemoci dysfagii (Ratnaike, 2002). Mnohým starým lidem dělá potíže polykání velkých tablet a tobolek, a proto je vhodné podle možnosti používat menší tablety. Užívání tobolek může ulehčit zapití kapsle v předklonu. Tobolka plave v polykané tekutině. Užívání tablet lze usnadnit polykáním v záklonu pomocí prudkého nasátí tekutiny z plastové lahve, při tomto způsobu ale hrozí aspirace (Schiele et al., 2014). Polykání tablet může ulehčit i užívání např. spolu s pudingem apod. Při drcení tablet s prodlouženým účinkem může dojít k rychlému vstřebání celé dávky a její rychlejší eleminaci. U pacientů s poruchami polykání je potřebné prohlédnout po užití léku ústní dutinu, aby nedošlo k aspiraci tablet. Prohlédnout ústní dutinu je potřebné rovněž u pacientů se závažnější demencí. Pasáž jícnem je ve vyšším věku zpomalená, a proto je třeba podle možnosti užívat léky ve vzpřímené poloze a zapít je nejméně 100 ml vody (zejména při užívání tobolek, které se mohou přilepit na stěnu ezofagu), jinak hrozí poškození jícnu (především při užívání preparátů draslíku, nesteroidních antiflogistik a bifosfonátů). Evakuace žaludku může být zpomalena u pacientů s diabetickou polyneuropatií a u parkinsoniků. Hyperglykemie zpomaluje vyprazdňování žaludku, hypoglykemie ho naopak urychluje (Horowitz et al., 2002). Evakuaci žaludku zpomaluje také potrava s vysokým obsahem tuků a alkohol. Zpomalené vyprazdňování zhoršuje vstřebávání léčiv, zrychlené ho zvětšuje. Vstřebávání z tenkého střeva je zpomalené při stáze ve splanchnické oblasti (kardiální dekompenzace) a je ztížené při zrychlení pasáže. Asi 14,5–15,6 % seniorů má tenké střevo kolonizované bakteriemi (Dukowicz, 2007), které mohou degradovat některé léky (např. digoxin). Vstřebávání léčiva kůží může být ve stáří zpomaleno v důsledku redukce jejího prokrvení (Turnheim, 2003).

Transformace a efekt prvního přechodu

Největší část léčiva se transformuje v játrech. Hmotnost jater je v desátém decenniu o 1/3–1/2 menší ve srovnání s třetím decenniem a průtok krve játry se zmenšuje o 35 % (Hilmer, 2009). Aktivita oxidáz P450, které katalyzují transformaci léků, propočtená na jednotku hmotnosti jater se ve stáří zmenšuje (Sotaniemi, 1997). Stárnutí ovlivňuje jenom první fázi transformace (hydroxylace, dealkylace). Druhá fáze, glukuronidace, sulfonace, alkylace, se nemění (Hilmer, Ford, 2009).

Léčiva, jejichž transformace je ve vyšším věku zpomalená, jsou uvedena v tabulce 1.

Tab. 1Přehled léčiv se sníženou biotransformací ve stáří a enzymy, jejichž aktivita je snížená (Topinková a kol., 2014)

Psychotropní látky

Kardiovaskulární léčiva

alprazolam (CYP3A4 )

haloperidol (KR)

midazolam (CYP3A4)

imipramin (CYP1A2/2D6/3A4)

diazepam (CYP2C19, CYP3A4)

trazodon (CYP2D6/3A4)

zolpidem (CYP3A4/1A2)

triazolam (CYP3A4)

paroxetin (CYP2D6, CYP3A4)

valproová kyselina (GT)

amlodipin (CYP3A4)

felodipin (CYP3A4)

isradipin (CYP3A4)

verapamil (CYP3A4)

S-propranolol (CYP1A2/2D6)

labetalol (GT)

chinidin (CYP3A4)

pentoxifylin (KR

R-warfarin (CYP1A2/3A4)

Analgetika a nesteroidní antiflogistika

Jiná léčiva

fentanyl (CYP3A4)

lidokain (CYP3A4)

indometacin (CYP2C9)

diklofenak (CYP2C9)

ketoprofen (GT)

teofylin (CYP1A2)

cyklosporin A (CYP3A4)

omeprazol (CYP2C19/3A4)

klaritromycin (CYP3A4)

fenytoin (CYP2C9)

granisetron (CYP3A4)

GT – glukuronyltransferáza, KR – ketonreduktáza,

CYP – jednotlivé izoformy cytochromu P450

Transformaci léčiv zhoršují nemoci jater a stáza ve viscerální oblasti. Koncentrace léčiva v játrech je nejvyšší po vstřebání ze střeva, a proto je jeho transformace tehdy nejintenzivnější (efekt prvního přechodu). Tento efekt chybí při parenterálním nebo transdermálním podávání. Efekt prvního přechodu po 40. roce života se každý rok zmenšuje o 1 %.1 Odhaduje se, že ve stáří je menší o 30–50 % (Hilmer, 2009). Oslabení efektu prvního přechodu se projeví zejména u léků se silnou extrakcí v játrech, jako např. morfin a verapamil (Hilmer, 2009). Transformace léčiva může být ovlivněna jiným léčivem, které může tento proces zrychlit (inhibice enzymu) nebo zpomalit (indukce enzymu). Konkrétní příklady jsou uvedeny v části o interakcích.

Distribuce

Stárnutí způsobuje zmenšení beztukové masy, čímž dochází ke zmenšení distribučního prostoru pro látky rozpustné ve vodě. Projeví se to např. snížením iniciální dávky digoxinu o 15 % (Hilmer, 2009). Naopak podíl tukové tkáně roste, čímž se zvětšuje distribuční prostor pro látky rozpustné v lipidech. Distribuce léčiva závisí také na prokrvení jednotlivých tkání a na prostupnosti některých bariér. Ve stáří se prostupnost hematoencefalické bariéry zvyšuje, což se projeví např. vyšším průnikem benzodiazepinu do mozku (Hilmer, 2009). Mnohé látky s neutrálním nebo kyselým pH se v plazmě vážou na albumin. Existuje více druhů vazebních míst (tab. 2).

Tab. 2Vazební místa albuminu (Sjöholm, Ekman, Kober et al., 1980)

Vazební místo

Vážící se látky

I. typu

penicilinová antibitioka, nesteroidní antiflogistika na bázi kyseliny izopropionové, benzodiazepiny, tryptofan

II. typu

diuretika, sulfonamidy, fenytoin, kyselina salicylová, warfarin

III. typu

digoxin

Významné je, že koncentrace albuminu bývá ve stáří často snížená. Mezi léky s nejsilnější vazbou patří warfarin, který je v 97 % vázán na albumin (Wooten, 2012). Pro praxi je důležité, že při stanovení koncentrace digoxinu se nerozlišuje vázaná a volná frakce. Toxické projevy digoxinu mohou být u pacientů s hypoalbuminemií přítomné, i když je jeho hladina v terapeutickém rozsahu. Koncentrace alfa glykoproteinu, jenž váže látky se zásaditým pH, se v průběhu stárnutí naopak zvyšuje (Květina, 2004).

Eliminace léčiv

Eliminace léčiv probíhá hlavně v ledvinách. Počet nefronů se snižuje asi o 0,5–1 % ročně. Následkem toho se glomerulární filtrace začíná po 30.–40. roce zmenšovat rychlostí asi o 8 ml/min/1,72 m^2 za decennium (Anderson, 2003). V průběhu stárnutí se následkem redukce kosterního svalstva snižuje tvorba kreatininu, a tak 85letý muž s hmotností 70 kg má při stejné koncentraci kreatininu asi poloviční hodnotu glomerulární filtrace než stejně těžký 20letý muž (Bellomo, 2004).

Proto je nutné hodnotit funkci ledvin pomocí výpočtu glomerulární filtrace (eGFR). Výpočet glomerulární filtrace pomocí MDRD ve srovnání s Cockroftovou-Gaultovou metodou funkci ledvin nadhodnocuje. Tubulární sekrece a resorpce látek je ve stáří rovněž snížená (Hillar, 2009). Seznam léčiv, jež mohou mít zpomalenou eliminaci v ledvinách, je v tabulce 3.

Tab. 3Seznam léčiv, jejichž renální eliminace může být ve stáří zpomalena (Topinková a kol., 2014)

Kardiovaskulární léčiva

Antiinfekční látky

■acebutolol

■atenolol

■bisoprolol

■pindolol

■nadolol

■sotalol

■klonidin

■disopyramid*

■prokainamid*

■digoxin

■kaptopril

■lisinopril

■fosinopril

■enalapril*

■quinapril*

■ramipril*

■triamteren*

■amilorid

■norfloxacin

■ciprofloxacin

■ofloxacin

■lomefloxacin

■tetracyklin

■vankomycin

■aminoglykosidy

■flukonazol

■famciklovir

■aciklovir

■ganciklovir

Neurotropní látky

Jiná léčiva

■gabapentin

■amantadin*

■baklofen pyridostigmin

■risperidon*

■litium

■metformin*

■cimetidin

■famotidin

■ranitidin

■flucytosin

■metotrexát

■acetazolamid

■natrium fluoratum

■iodid draselný

■allopurinol*

■pamidronát

* aktivní metabolity

Změny farmakodynamiky ve stáří

Mozek starých lidí tvoří méně endorfinu, následkem čehož je více volných receptorů, a proto je mozek citlivější na podávání opioidů (Gambert, 1980). Zvýšená je i citlivost na benzodiazepiny (Květina, 2004).

Ve stáří klesá tvorba acetylcholinu v mozku a podání léků s anticholinergickými účinky může vyvolat delirium, zejména u pacientů s demencí (Meyer, S., Meyer, O., Kressig, 2010). Následkem toho, že stárnutí probíhá velmi individuálně, a také následkem různého zastoupení jednotlivých nemocí se rozdíly mezi jednotlivci ve vyšším věku zvětšují (senioři jsou nejméně homogenní skupinou populace). Rozdíly mezi reakcí na stejnou dávku léku mohou být 4–40násobné (Cohen, 1999).

Polyfarmacie

Důležitým faktorem ovlivňujícím farmakoterapii ve stáří je polyfarmacie. V užším smyslu pod tímto termínem rozumíme užívání 5 a více léků. Polyfarmacie se v průběhu hospitalizace vyskytla u 64,9–86,9 % pacientů (Krajčík, Bartošovič, Hegyi, Wawruch, 2008). Polyfarmacie se vyskytla u 52 % obyvatel domova důchodců ve věku 60–74 let a u 66 % ve věku nad 74 let (Bartošovič, Krajčík, Hegyi, 2003). Pět a více léků užívalo 57 % žen ve věku 65 a více let bydlících doma (Kaufman, Kelly, Rosenberg et al., 2002).

Senioři užívají průměrně asi 2 další volně prodejné léky, o kterých často ošetřující lékař neví (Stoehr et al., 1997). Asi 47,3 % starších Američanů užívalo volně prodejné léky a 54,2 % doplňky výživy (Qato, Alexander, Conti et al., 2008). Přibližně ¾ pacientů užívalo alespoň jeden lék a jeden výživový doplněk (Nahin, Pecha, Welmerink et al., 2009).

Příčiny polyfarmacie jsou uvedeny v tabulce 4.

Tab. 4Příčiny polyfarmacie

■multimorbidita

■terapeutické rozpaky a setrvačnost

■defenzivní medicína

■preskripční kaskáda

Počet onemocnění vyskytujících se u jednoho pacienta se v průběhu stárnutí zvyšuje. Multimorbidita vede kromě zvyšování počtu užívaných léků také ke zhoršování transformace a eliminace léků. Projevy nemocí ve stáří jsou často neurčité a lékař pro jistotu předepíše lék. Kromě toho většina pacientů po vyšetření předpis léku očekává. Odhaduje se, že v USA je defenzivní medicína důvodem 14 % preskripcí léku. Často jsou pacienti na užívání léku fixováni a brání se jeho vynechání. Dalším důvodem je preskripční kaskáda, kdy se nežádoucí účinek léku řeší předepsáním dalšího léku (např. extrapyramidový syndrom při užívání trimetadizinu předpisem antiparkinsonika). Příčinou polyfarmacie mohou být i guidelines. Polyfarmacie vede k častějším chybám preskripce, zvyšuje riziko lékových interakcí a zhoršuje spolupráci pacientů. Je také rizikovým faktorem malnutrice a zvyšuje náklady na léčbu. Užívání 5 nebo více léků zvyšuje náklady o 6,2 % a užívání 10 a více léků o 7,3 % (Hovstadius, Petersson, 2013).

1.2Lékové interakce a interakce léků s potravou

Lékové interakce se vyskytují ve vyšším věku často. Byly zjištěny až u 50 % seniorů žijících doma (Bjorkman, Fastbom, Schmidt et al., 2002). Riziko interakcí roste s počtem užívaných léků, při užívání 5 léků je to 50 %, při užívání 8 léků 100 % (Cadieux, 1989). Ne všechny interakce jsou škodlivé, mnohé se běžně používají v terapii (např. kombinace antihypertenziv, antidiabetik, analgetik).

Interakce při vstřebávání

Vstřebávání metotrexátu, tetracyklinů a chinolonů oslabuje konzumace mléka a kalciových preparátů. Inhibitory protonové pumpy snižují resorpci některých léků (např. hořčíku, kalcia, ketonazolu, atazanaviru, vitaminu B_12, železa). Projeví se to progresí osteoporózy, zvýšením výskytu fraktur femuru a vznikem anemie (Ogawa, Echizen, 2010).

Interakce v důsledku kompetice o vazební místo

Při současném užívání léků vážících se na albumin dochází k jejich kompetici o vazební místo, a tak zůstává větší podíl látky volné. Přehled vazby některých léků a vazební místa uvádí tabulka 2. Volná frakce je farmakologicky účinná a je k dispozici pro transformaci. Znamená to zvýraznění účinku a rychlejší transformaci léčiva. Klinicky nejvýznamnější je vazba warfarinu. Přibližně 97 % warfarinu je vázáno na albumin, a tudíž za jeho účinek jsou zodpovědná pouze 3 procenta celkového množství. To znamená, že už malá změna poměru vázaného a volného warfarinu má výrazný klinický efekt.

Interakce při transformaci

Nejvíce transformací vzniká při transformaci léku v důsledku indukce (urychlení transformace) nebo (častěji) inhibice (zpomalení transformace).

Příklady inhibice jsou uvedené v tabulce 5.

Tab. 5Příklady inhibice (Dahan, Altman, 2004)

Agens

Substrát

erytromycin

teofylin, warfarin, karbazepin

klaritromycin

teofylin

ketonazol

teofylin

omeprazol

teofylin, metotrexát, warfarin

ciprofloxacin

teofylin, warfarin

brusinková šťáva

warfarin

grapefruitová šťáva

psychofarmaka, felodiprin, verapamil

atorvastatin, simvastatin, sildenafil, felodipin

Indukce se ve stáří vyskytuje méně často. Indukci vyvolává kouření a konzumace jídel grilovaných na dřevěném uhlí. Klinicky významná je indukce vedoucí ke snížení účinnosti klopidogrelu při podávání inhibitorů protonové pumpy (Gregar, Šimková, Urbánek, 2011). Léčivo může působit na transformaci některých látek jako inhibitor a jiných jako induktor. Příkladem jsou inhibitory protonové pumpy, které působí jako inhibitory inhibice metabolismu diazepamu, moklobemidu a jako induktory metabolismu klopidogrelu. Léčivo může způsobit interakce na více místech. Uvedené inhibitory protonové pumpy kromě výše zmíněných účinků snižují vylučování metotrexátu inhibicí protonové pumpy v ledvinových tubulech (Gregar, Šimková, Urbánek, 2011).

Interakce léků a potravy

Vstřebávání léku je ovlivněno příjmem potravy. Léky nestabilní v kyselém prostředí se doporučují užívat s jídlem. Vstřebávání látek rozpustných v tucích zvyšuje příjem potravy s vysokým obsahem tuků. Resorpci některých léků (např. digoxinu) může snížit potrava bohatá na vlákninu.

Některé interakce potravy a léčiv jsou zmíněny v tabulce 6.

Tab. 6Účinek potravy na některá léčiva (Schmidt, Dalhoff, 2002)

Potrava

Léčivo

Doporučení

jídla s vysokým obsahem vitaminu K

warfarin

příjem by měl být bez výkyvů, aby se předešlo výkyvům INR;

úplné vynechání není nutné

potrava s vysokým obsahem draslíku

ACE inhibitory, kalium šetřicí diuretika, antagonisté angiotenzinových receptorů

je třeba omezit konzumaci látek s vysokým obsahem draslíku

potrava bohatá na bílkoviny

levodopa

snížený přestup do mozku (potenciálně snížená klinická účinnost)

jídla s vysokým obsahem tyrozinu

inhibitory mono- a minooxidázy

hypertenzní krize

jídla s vysokým obsahem kalcia

tetracyklin

chinolony

chelace způsobí snížení resorpce

Vztah absorpce jednotlivých léků a potravy je složitý, proto je potřebné respektovat doporučení týkající se jednotlivých preparátů. Užívání společně s jídlem znamená užívání do 30 minut před a po jídle. Užívání nalačno znamená užívání hodinu před nebo 2 hodiny po jídle (McLachlan, Ramzan, 2006).

Interakce léku s doplňky výživy

Doplňky výživy jsou farmakologicky účinné. Třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum) působí stejným mechanismem jako inhibitor zpětného vychytávání serotoninu. Jejich současné užívání může vyvolat serotoninový syndrom (viz níže). Ginkgo, ginseng a výtažky z česneku zvyšují účinek warfarinu (Fugh-Berman, 2000).

Farmakodynamické interakce (synergické nebo antagonické působení)

Synergické působení se v praxi často využívá terapeuticky (kombinace antihypertenziv, antidiabetik, bronchodilatancií, analgetik). Účinek antihypertenziv snižují nesteroidní antiflogistika.

1.3Nefarmakologické faktory ovlivňující užívání léků ve stáří

Motto: „Většina lidí neumírá na svoje nemoci, ale na svoje léky.“

Molière

Tyto faktory působí na straně pacienta i na straně lékaře. Mezi objektivní faktory na straně pacienta patří demence, deprese, poruchy zraku a pohyblivosti. Na straně lékaře je to nedostatečná erudice, časový stres, tlak pacientů a špatná komunikace s pacienty, jejich pečovateli a s kolegy.

Nežádoucí účinky léků (NÚL)

Nežádoucí účinky léků se v ambulantní péči vyskytují u 16,1 % seniorů (Taché, 2011). V nemocnici postihují 6–17 % starších pacientů (Cunnigham, Dodd, Grant, Richards, 1997). Skutečný výskyt je značně vyšší. Více než polovinu nežádoucích účinků, jež vznikly v ambulantní péči, lékaři při příjmu do nemocnice nezjistili (Johnson, Cormann et al., 2003).

Nepoznání NÚL má více důvodů. Reaktivita starého organismu je snížená a některé projevy NÚL mohou chybět. Pacienti s poruchami komunikace (poruchy vědomí, afázie, delirium, deprese) nedokážou své potíže popsat.

Motto: „Cherchez la femme (le médicament).“

NÚL se často považují za projev jiného onemocnění nebo stáří. Na přítomnost NÚL je třeba usuzovat při každém zhoršení zdravotního stavu, zejména neočekávaném. Závažné jsou následky nežádoucích účinků léků. Fatální NÚL se vyskytují u 0,32 % hospitalizovaných pacientů a v USA jsou čtvrtou až šestou nejčastější příčinou smrti v nemocnici (Lazarou, Pomeranz, Corey, 1998). Téměř 1/5 úmrtí starých lidí v nemocnici je přímo způsobena nežádoucími účinky léků (Ebbesen et al., 2001). NÚL výrazně zvyšují náklady na zdravotní péči, např. v roce 2006 zvýšily tyto náklady v USA o 3,6 miliardy dolarů (Aspden, Wolcott, Bootman, Cronenwett, 2007).

Rizikové faktory vzniku NÚL

Mezi faktory zvyšující riziko vzniku NÚL patří polyfarmacie, rizikoví pacienti, riziková medikace a rizikové situace.

Polyfarmacie

Riziko vzniku NÚL roste s počtem užívaných léků. U pacientů užívajících více než 5 léků je toto riziko vyšší o 88 %. Pacienti užívající 6–9 léků mají 33% riziko NÚL a u těch, kteří užívají 10 a více léků, je toto riziko 54 % (Carbonin, Pahor, Bernabei, Sgadari, 1991).

Rizikoví pacienti

Významným rizikovým faktorem je samotný věk. Asi 48,1 % urgentních hospitalizací z důvodu NÚL se vyskytlo u pacientů starších 80 let (Budnitz, Lovegrove, Shehab, Richards, 2011).

Další rizikoví pacienti jsou uvedeni v tabulce 7.

Tab. 7Rizikoví pacienti

■malé ženy

■podvyživení pacienti

■pacienti s menší svalovou hmotou (sarkopenie, amputace)

■dehydrovaní pacienti

■pacienti užívající více léků

■pacienti s onemocněním jater a ledvin

■pacienti s poruchami poznávacích funkcí

Pacienti s menší svalovou hmotou, ať už v důsledku malé postavy, sarkopenie nebo amputace, mají menší distribuční prostor pro léčiva rozpustná ve vodě. Totéž platí i pro dehydrované pacienty. U pacientů s poruchou kognitivních funkcí je zhoršena spolupráce.

Rizikové situace

Největší riziko vzniku NÚL je při změně léčby (zahájení léčby, zvyšování dávky, preskripce dalšího léku). Mezi rizikové situace patří i propuštění z nemocnice a interkurentní onemocnění (horečka, průjem, zvracení).

Riziková léčiva

Beers v roce 1991 sestavil na základě názoru odborníků seznam léků potenciálně nevhodných ve stáří (The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society – Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults). Tento seznam byl několikrát inovován, naposledy v roce 2012. Léky, které se ve střední Evropě nepoužívají, jsou vyznačeny kurzívou (tab. 8 a 9).

Tab. 8Léčiva potenciálně nevhodná ve vyšším věku

Léčivo

Důvod

Doporučení

antihistaminika první generace

karbinoxamin

chlorfeniramin

klemastin

cyproheptadin

dexbromfeniramin

dexchlorfeniramin

difenhydramin

doxylamin

hydroxyzin

prometazin

triprolidin

silný anticholinergický účinek

(sucho v ústech, zmatenost, zácpa atd.)

zpomalená eliminace ve stáří

když se používají jako hypnotika, rychle vzniká tolerance

v akutních případech je možné použít difenhydramin

nepoužívat

spazmolytika

beladonové alkaloidy

clidinium-chlordiazepoxid

dicyklomin

hyoskyamin

propantelin

skopolamin

silný anticholinergický účinek

neurčitá účinnost

nepoužívat, kromě krátkodobého použití v paliativní péči na snížení sekrece slin a sputa

antitrombotika

dipyridamol, kromě dlouho účinkujících preparátů s kyselinou acetylsalicylovou

může způsobit ortostatickou hypotenzi

jsou dostupné účinnější léky

i.v. forma se používá na zátěžové testování myokardu

nepoužívat

tiklopidin

myelotoxicita

používat bezpečnější léčiva

antiinfekční léky

nitrofurantoin

má schopnost poškozovat plíce

jsou bezpečnější alternativy

nedostatek důkazů u pacientů s KrCl < 60 ml/min následkem nedostatečné koncentrace v moči

nepoužívat delší čas a u pacientů s KrCl < 60 ml/min

alfa-1 blokátory

doxazosin

prazosin

terazosin

vysoké riziko ortostatické hypotenze

nevhodné pro rutinní léčbu hypertenze

nepoužívat

centrálně působící alfablokátory

klonidin

guanfacin

metyldopa

reserpin

vysoké riziko nežádoucích účinků na CNS

mohou způsobit bradykardii a ortostatickou hypotenzi

nevhodné pro rutinní léčbu hypertenze

používat bezpečnější léčiva

antiarytmika
(třída Ia, Ic, III)

amiodaron

dofetilid

dronedaron

flekainid

ibutilid

prokainamid

propafenon

chinidin

sotalol

poměr přínosu a rizika ve stáří je lepší při kontrole frekvence než při kontrole rytmu

amiodaron má početné nežádoucí účinky

(poškození funkce štítné žlázy, fibróza plic a prodloužení QT intervalu)

nepoužívat jako léky první volby při léčbě fibrilace síní

dronedaron

horší výsledky byly pozorovány u pacientů s permanentním míháním síní a s chronickým selháním srdce

nepoužívat u pacientů s permanentním míháním síní a u pacientů se selháním srdce

digoxin v dávce

> 0,125 mg/den

použití vyšších dávek v léčbě srdečního selhání nemá aditivní účinek a je spojeno s větší toxicitou

spironolakton > 25 mg/den

riziko hyperkalemie je u pacientů se srdečním selháním při užívání dávek > 25 mg/den

nepoužívat u pacientů se srdečním selháním a u pacientů s clearance kreatininu

< 30 ml/min

tricyklická antidepresiva

amitriptylin

klomipramin

doxepin > 6 mg/den

imipramin

perfenazin

trimipramin

silný anticholinergní a sedativní účinek, ortostatická hypotenze

nízké dávky doxepinu mají bezpečnostní profil jako placebo

nepoužívat

antipsychotika
(klasická a atypická)

zvýšené riziko cévních příhod a mortality u lidí s demencí

používat až po selhání nefarmakologických řešení při ohrození sebe a okolí

tioridazin

mesoridazin

silný anticholinergický účinek a prodloužení QT intervalu

nepoužívat

barbituráty

amobarbital

butabarbital

butalbital

mephobarbital

pentobarbital

fenobarbital

sekobarbital

vysoké riziko fyzické závislosti a předávkování už při nízkých dávkách

nepoužívat

benzodiazepiny

s krátkým a středně dlouhým účinkem

alprazolam

estazolam

lorazepam

oxazepam

temazepam

triazolam

dlouhotrvající:

chlorazepat

chlordiazepoxid

senioři jsou citlivější na benzodiazepiny

u dlouho účinkujících léků je zpomalený metabolismus

všechny benzodiazepiny zvyšují u seniorů riziko kognitivních poruch, deliria, pádu, fraktur a dopravních nehod

mohou být vhodné pro epilepsii, poruchu s rychlými pohyby očí, poruchy spánku, abstinenční syndrom a závažnou globální anxietu

terminální péče

nepoužívat benzodiazepiny

(všechny druhy) na léčbu insomnie, agitace nebo deliria

meprobamát

vysoké riziko vzniku fyzické závislosti

silně sedativní

nebenzodiazepinová hypnotika

ezopiklon

zolpidem

zaleplon

agonisté benzodiazepinových receptorů mají stejné nežádoucí účinky jako benzodiazepiny

mají minimální vliv na spánkovou latenci a trvání spánku

nepoužívat déle než 90 dní

estrogeny samotné nebo spolu s progesteronem

zvýšené riziko karcinomu prsu a endometria

příznivé účinky na kognitivní funkce a kardioprotektivní účinek u žen nebyly prokázané

vaginální aplikace příznivě ovlivňuje suchost a je bezpečná také u žen s karcinomem prsu zejména při nízkých dávkách

(méně než 25 µg 2× týdně)

nepoužívat perorálně a transdermálně

vaginální krém příznivě ovlivňuje dyspareunii, syndrom dolních močových cest a jiné vaginální symptomy

androgeny

metyltestosteron

testosteron

potenciální negativní kardiovaskulární účinek

jsou kontraindikované u pacientů s karcinomem prostaty

megestrol

minimální efekt na tělesnou hmotnost

u seniorů zvyšuje riziko trombotických komplikací a pravděpodobně i úmrtnost

nepoužívat

dlouho účinkující perorální antidiabetika

chlorpropamid

glyburid

ve stáří prodloužený poločas

může vzniknout protrahovaná hypoglykemie

způsobují SIAD

nepoužívat

metoklopramid

může způsobit extrapyramidový syndrom

riziko je větší u křehkých seniorů

nepoužívat s výjimkou gastroparézy

trimetobenzamid

má malý antiemetický účinek

může způsobit extrapyramidový syndrom

nepoužívat

minerální olej

hrozí aspirace

nepoužívat

petidin (meperidin)

v běžně užívaných dávkách má slabý analgetický účinek

má neurotoxický účinek

nepoužívat

neselektivní NSAF perorálně

kyselina acetylsalicylová > 325 mg/den

diklofenak

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Farmakoterapie v geriatrii.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.