Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Prof. MUDr. Věra Adámková, CSc.,
a kolektiv

Hodnocení vybraných metod v kardiologii a angiologii pro praxi

Autorský kolektiv (abecedně):
Prof. MUDr. Věra Adámková, CSc., MUDr. Marie Buncová, CSc., Ing. Tomáš Červinka, MUDr. Markéta Hegarová, MUDr. Eva Kociánová, MUDr. Bc. Věra Mrázová, MUDr. Daniel Palouš, Ing. Lukáš Roubík, prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, FACC, MBA, MUDr. Martina Vitásková, Ph.D., MUDr. Jiří Žižka

Recenzenti:
Prof. MUDr. Rudolf Špaček, CSc.
Prof. MUDr. Jozef Rosina, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2016
Cover Photo © allphoto, 2016

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 6216. publikaci
Obrázky dodali autoři.
Obrázek 9.1 překreslila dle podkladů autorky Jana Nejtková.
Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová
Sazba a zlom Josef Lutka
Formát ePub Štěpán Böhm
Počet stran 146 + 4 strany barevné přílohy
1. vydání, Praha 2016

Vytiskla Tiskárna Protisk, s.r.o., České Budějovice

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků.

Doporučení a pracovní postupy v této knize byly autorem ověřeny, přesto nelze za ně převzít odpovědnost. Autor ani nakladatelství neručí za jakékoliv věcné, osobní ani majetkové škody.

ISBN 978-80-271-9193-2 (ePub)
ISBN 978-80-271-9192-5 (pdf)
ISBN 978-80-247-5763-6 (print)

Seznam autorů

Editorka:

Prof. MUDr. Věra Adámková, CSc.

Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha

Autorský kolektiv:

MUDr. Marie Buncová, CSc.

Oddělení nukleární medicíny IKEM, Praha

Ing. Tomáš Červinka

Akademie věd ČR, KGM, Praha

MUDr. Markéta Hegarová

Klinika kardiologie IKEM, Praha

MUDr. Eva Kociánová

1. interní klinika – kardiologická FN, Olomouc

MUDr. Bc. Věra Mrázová

Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha

MUDr. Daniel Palouš

Pracoviště zobrazovacích metod IKEM, Praha

Ing. Lukáš Roubík

Národní telemedicínské centrum LF UPOL a FN, Olomouc

Prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, FACC, MBA

1. interní klinika – kardiologická FN, Olomouc

MUDr. Martina Vitásková, Ph.D.

Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha

MUDr. Jiří Žižka

Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha

Seznam použitých zkratek

AB

arteria basilaris (bazilární tepna)

ABI

index kotník paže

ACA

arteria cerebri anterior

ACE

arteria carotis externa

ACI

arteria carotis interna

ACM

arteria cerebri media

ACoA

arteria communicans anterior

ACoP

arteria communicans posterior

ACP

arteria cerebri posterior

AICA

arteria cerebelli inferior anterior

AO

arteria ophtalmica

Ao

aortální chlopeň

AoS

aortální stenóza

AP

angina pectoris

AS

ateroskleróza

AT

anaerobní práh (anaerobic threshold)

AV

1. atrioventrikulární

2. arteria vertebralis (vertebrální tepna)

AVA

aortic valve area

BBB

bundle branch block

BH

breath holding

BNP

brain natrium peptid

CABG

aortokoronární bypass

CAS

karotický stenting

CBF

konstantní průtok (constatnt blood flow)

CCS

Canadian Cardiology Society

CEA

karotická endarterektomie

CO

srdeční výdej (cardiac output)

COM

cévní onemocnění mozku

CPP

perfuzní tlak (cerebral perfusion pressure)

CVR

cerebrovaskulární rezerva

DCS

dekompresní příhoda

DSA

digitální subtrakční angiografie

DTK

diastolický krevní tlak

EDE

efektivní dávkový ekvivalent

EDV

enddiastolická rychlost

E/e’

poměr rychlosti vlny E a e’

EF

ejekční frakce

EFLK

ejekční frakce levé komory

EKG

elektrokardiogram

EOB

oscilace ventilace při zátěži (exercise oscillatory breathing)

EACPR/AHA

European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation/American Heart Association

ESC

Evropská kardiologická společnost (European Society of Cardiology)

ESV

endsystolická rychlost

FIO_2

koncentrace kyslíku ve vdechovaném vzduchu

HITS

high intensity transient signals

HR

srdeční frekvence

HTA

Hodnocení zdravotnických technologií (Health technology assessment)

HUTT

head-up tilt table test

HV

hyperventilace

HYKMP

hypertrofická kardiomyopatie

CHSS

chronické srdeční selhání

IC

intrakraniální

ICA

vnitřní karotická tepna

ICD

implantabilní kardioverter-defibrilátor

iCMP

ischemická cévní mozková příhoda

ICP

intrakraniální tlak (intracranial pressure)

ICT

informační a komunikační technologie

iHR

ischemická tepová frekvence

ICHDK

ischemická choroba dolních končetin

ICHS

ischemická choroba srdeční

IM

infarkt myokardu

IT

informační technologie

kcal

kilokalorie

kJ

kilojoul

KPR

kardiopulmonální resuscitace

LBBB

blok levého Tawarova raménka

LBM

hmotnost po odečtení tukové tkáně

LK

levá komora

MAP

střední arteriální tlak (mean arterial pressure)

MAST

model Model for assessment of Telemedicine

MES

mikroembolizační signál

MET, METs

metabolický ekvivalent

Mi

mitrální chlopeň

MiI

mitrální insuficience

MiS

mitrální stenóza

MO

minutový srdeční výdej

MPG

mean pressure gradient

MPH

velikost zátěže

Mv

milivolt

NaI

scintilační krystal

NM

nukleární medicína

OMT

optimální medikamentózní léčba

OTS

ortotopická transplantace srdce

paCO_2

parciální tlak oxidu uhličitého v tepenné arteriální krvi

PACS

Picture Archiving and Communications System

PCI

perkutánní koronární intervence

PFO

patentní foramen ovale

PI

pulzatilní index

PICA

arteria cerebelli inferior posterior

PK

pravá komora srdeční

P-L

pravolevý

PPG

peak pressure gradient

PSV

maximální systolická rychlost

PTCA

perkutánní koronární angioplastika

pVO_2

vrcholová spotřeba kyslíku = spotřebu kyslíku při nejvyšší dosažené zátěži

RER

poměr vydechovaného CO_2 a vdechovaného O_2 (respiratory exchange ratio)

RF

rizikový faktor

RI

rezistenční index

RQ

respirační kvocient

RS

změny EKG

SCA

arteria cerebelli superior

SD

standardní odchylka

SI

srdeční index

SPECT

jednofotonová emisní počítačová tomografie (single photon emission computerized tomography)

SRS

sumační klidové skóre

SSS

1. sumační zátěžové skóre

2. syndrom chorého sinu (sick sinus syndrom)

STEMI

ST elevation myocardial infarction

STK

systolický krevní tlak

SV

stroke volume

SVES

supraventrikulární extrasystoly

SVT

supraventrikulární tachykardie

6MWT

six minute walk test

TCCS

transkraniální barevná duplexní sonografie

TCD

transkraniální dopplerometrie

TF

tepová frekvence

TIA

tranzitorní ischemická ataka

TK

krevní tlak

TO

tepový srdeční výdej

TPD

totální perfuzní defekt

Tri

trikuspidální chlopeň

UZ

ultrazvukové vyšetření

VCO_2

vydechované CO_2

VE

plicní ventilace

VE/VCO_2

slope parametr vyjadřující rychlost vzestupu ventilace s narůstající produkcí CO_2

VE/VCO_2

ventilační ekvivalent CO_2 = velikost ventilace nutná pro vyloučení jednoho litru CO_2

VO_2

max maximální spotřeba kyslíku = u daného jedince již významně neroste ani při dalším zvyšování zátěže

VO_2

vdechovaný O_2

VSV

vrozená srdeční vada

WPW

syndrom Wolffův-Parkinsonův-Whiteův syndrom

Předmluva

Vážení čtenáři, milé kolegyně, milí kolegové,

předkládáme k dennímu použití publikaci, která je s sebou nositelná svou velikostí a zajímavá svým obsahem. Hodnocení vyšetřovacích metod je denní praxí každého lékaře, který pečuje o pacienty s onemocněním srdce a cév. Aplikace rozvoje technických možností do lékařské praxe nám umožňuje výrazně zlepšit diagnostiku chorob, zajistit díky včasné diagnostice lepší léčebnou péči pro naše pacienty. ALE!!!

Musíme rozumět dodaným výsledkům a správně interpretovat získaná data. Při současném rychlém rozvoji jednotlivých vyšetřovacích metod je někdy těžké udržet s metodami krok. Domníváme se, že tato knížečka by mohla významně přispět k orientaci v problematice a ke zlepšení vzájemné komunikace mezi ošetřujícím specialistou a pracovištěm provádějícím požadovaná vyšetření. Autoři jsou odborníci, kteří nejenom provádějí daná vyšetření, ale ve většině případů se setkávají s pacienty denně v klinické praxi. Proto pevně doufáme, že jsme zvolili zajímavá témata a že pohled na interpretaci výsledků bude přínosný.

Přejeme všem čtenářům mnoho štěstí.

prof. MUDr. Věra Adámková, CSc.

leden 2016

1Moderní technologie v medicíně

Tomáš Červinka

V současné době je role IT (informační technologie) techniky i v medicíně nezastupitelná. Našla velké uplatnění ve správě databází pacientů, diagnostice i v léčbě chorob. V neposlední řadě vede k významnému zefektivnění práce diagnostického i léčebného procesu.

Prudký rozvoj technologických možností, zejména v digitální technice, má zásadní vliv také na současné široké možnosti využití nejrůznějšího přístrojového medicínského vybavení. Bezesporu největší rozmach nyní vidíme ve stále širším uplatnění IT techniky, a to v nejrůznějších oborech souvisejících s medicínou a s péčí o pacienta. Jedná se o speciální počítače v diagnostice či léčbě, ale také o počítače pro zvýšení komfortu pacientů. Další možností jsou např. systémy elektronické vizity, výdeje medikace, identifikace pacientů nebo telemetrické systémy pro sledování pohybu osob a parametrů vybavení (2).

1.1Certifikace zdravotnických IT zařízení

Zdravotní IT přístroje podléhají zvláštní certifikaci, která je opravňuje k využití ve zdravotnických zařízeních. Jedná se např. o certifikaci UL 60601-1/EN 60601-1. Tyto standardy zajišťují bezpečnost provozu zařízení i v extrémních situacích, kdy na ně může být např. vylita vodivá tekutina, může dojít k nechtěnému dotyku apod. Certifikace garantují nejen nezbytnou bezpečnost provozu ale také hygienickou nezávadnost zařízení.

1.2Revize zdravotnických zařízení

Zdravotnická zařízení podléhají časté kontrole, a to v několika stupních. Podle složitosti zařízení je přístroj kontrolován např. před každou směnou, týdně pověřeným pracovníkem, několikrát do roka revizním odborníkem atd. Revidování (pravidelné kontrolní prohlídky a zkoušky certifikovanou osobou) zdravotnických zařízení se řídí několika speciálními předpisy, které zaručují jejich nezbytnou funkčnost a bezpečnost. Jedná se zejména o normy ČSN EN 60601-1 nebo ČSN EN 61010. Zkoušení zdravotnických přístrojů před uvedením do provozu, při údržbě, kontrolách, servisu a po opravách, nebo v případě opakovaných zkoušek podléhá normě ČSN EN 62353 (3, 4).

1.3Specifické vlastnosti medicínské IT techniky

Vzhledem k vysokým nárokům, které jsou kladeny na zdravotnické přístroje v oblasti funkční, hygienické i provozní, je samozřejmé, že se liší od zařízení v jiných provozech. Zásadním nárokem je vysoká spolehlivost a vysoká bezpečnost provozu po celou dobu životnosti zařízení (2).

Funkční specifika – monitory s vysokým rozlišením, počítače neobsahují ventilátory a rotační pevné disky (nulová hlučnost), vyšší kontrast a svítivost displejů medicínských monitorů, minimalizované povolené dotykové napětí – přísnější normy vztahující se na medicínské vybavení, dlouhodobá stabilita parametrů – neměnnost parametrů v průběhu životnosti, které by mohly vést k omylu zdravotnického personálu.

Hygienická specifika – jak již bylo řečeno, přístroje pro medicínské účely musí být vyrobeny z hygienicky nezávadných materiálů, musí být snadno omyvatelné a musí být odolné proti užívaným dezinfekčním roztokům.

Mechanická specifika – zařízení jsou vyráběna s vysokým stupněm krytí (proti vodě a prachu), konstrukčně odolnější proti pádu na podlahu, ergonomická.

1.4Oblasti použití IT techniky v medicíně

Přehledně je možné oblast použití IT techniky shrnout např. následovně (1):

•získávání, zpracování, sdílení a ukládání obrazových dat, analýza dat

•robotické operace

•telemedicína

•nemocniční a radiologické informační systémy ke správě dat

•zvýšení komfortu pacientů speciální výbavou lůžek a pokojů

1.5Přístroje pro získávání a zpracování obrazu

Dnes již standardní vyšetření – jako počítačová tomografie (CT) či magnetická rezonance (MR) – jsou umožněna díky sofistikované výpočetní technice, která z naměřených údajů vytváří finální obrazy.

Počítačová tomografie (computerized tomography – CT, dříve také výpočetní tomografie, computed axial tomography – CAT) je radiologická vyšetřovací metoda, která pomocí rentgenového záření umožňuje zobrazení vnitřních orgánů těla.

Při CT vyšetření je pacient umístěn do přístroje, kde je po kruhové ose obíhán zařízením, které se sestává z rentgenky a detektorů záření. Rentgenka emituje elektromagnetické záření, které je během průchodu vyšetřovaným objektem částečně absorbováno a zbylá část dopadá na detektory, kde je vyhodnocena jeho intenzita. Dopadající záření má vždy menší intenzitu než záření emitované, a to podle chemického složení zkoumaného objektu. Vyšetřovaný objekt je prozářen v jedné rovině z mnoha úhlů, vznikne tak velké množství jednotlivých obrazů. Počítač tomografu zpětně zrekonstruuje plošný řez objektem pomocí matematického výpočtu. Zpětná rekonstrukce znamená řešení soustavy integrodiferenciálních rovnic, kdy je vyšetřovaný objekt pokryt maticí elementů (tzn. voxelů), kterým je zpětně přiřazena hodnota koeficientu absorpce záření. Výsledný obraz je tedy rekonstruován z mnoha svých průmětů vhodně zvolenou matematickou rekonstrukcí (např. Fourrierovou transformací). CT tak odstraňuje problém klasického vyšetření RTG – degradaci 3D objektu na 2D snímek, kdy na RTG jsou orgány v různých rovinách zobrazeny do jednoho sumárního obrazu a nelze zrekonstruovat anatomický řez orgánem (5).

Magnetická rezonance (MR, původně z anglického magnetic resonance imaging – MRI) je neinvazivní zobrazovací technika používaná k zobrazení vnitřních orgánů lidského těla.

Fyzikálně využívá MR jevu nukleární magnetické rezonance (NMR) a pacient není vystaven žádnému nežádoucímu ionizujícímu záření. MR zobrazuje v průřezech vyšetřovanou část těla počítačovým zpracováním silného magnetického pole. Snímky získané pomocí MR poskytují nejlepší rozlišení měkkých tkání ze všech zobrazovacích způsobů, zejména při vyšetřeních mozku, míchy, srdce, cév, kloubů i svalů.

Pochopení MR předpokládá detailní znalosti o složení atomu, jádra atomu, elektronového obalu a procesů s tím souvisejících. Nejrozšířenějším atomem lidského těla je atom vodíku. Tkáň obsahující vodu se v magnetickém poli začíná chovat „magneticky“. Podle obsahu vody ve tkáni se i různé tkáně budou chovat různě magneticky. Zjednodušeně řečeno, přístroj MR využívá toho, že magnetické pole tkáně je při vložení do silného magnetického pole přístroje příčinou vzniku elektromagnetického pole, které lze detekovat. Abychom byli schopni přesně „kódovat“ pozici snímaného objektu (např. části tkáně), jsou v praxi využívány přístroje, které mají kromě hlavního magnetického pole ještě tři další nezávislá magnetická pole. Obraz MR je zpětně zrekonstruován podobně jako u obrazu CT (z jednotlivých voxelů, které jsou přesně určeny třemi souřadnicemi gradientního pole), s využitím Fourrierovy 2D transformace matice naměřených dat (5).

Standardy přenosu získaných dat – významný přínos využití IT v zobrazovací medicíně má celosvětový standard DICOM. Je určen k ukládání, sdílení a zobrazování medicínských obrazových dat po celém světě. To usnadňuje nejen zpracování dat, ale zejména jejich výměnu. Dnes téměř všechny přístroje – CT, digitální rentgeny, ultrazvuk aj. – generují výstupní data právě v tomto formátu. DICOM není jen samotný obraz, ale nese spoustu dalších užitečných dat, která jsou podobná EXIFu u digitálních fotoaparátů. Z DICOM je možné vyčíst technické parametry obrazu, údaje o pacientovi, vyšetření atd. (1).

Speciální software pro automatickou diagnostiku slouží např. k odečítání a kontrole EKG křivky. Počítač analyzuje tvar EKG křivky a napomáhá detekovat např. arytmii či jiné problémy. Další možností jsou speciální SW pro analýzu zobrazovaných dat např. při CT a MR vyšetření.

1.6Robotické operace

Robotické operace jsou zřejmě nejmodernějším odvětvím medicíny, které se zaměřuje také na rozvoj tzv. minimálně invazivních metod. Chirurg neoperuje pacienta sám, ale řídí robota, který operaci provádí. Robot je vybaven několika rameny s různými nástroji, během operace poskytuje 3D zvětšený obraz operované oblasti v reálném čase. Mezi hlavní výhody robotických operací patří omezení vlivu únavy, třesů a dalších lidských vlivů. Další výhodou je kratší doba rekonvalescence než u klasických laparoskopických operací. Nevýhodou jsou velké pořizovací náklady a také limitované operační pole robota (6).

V současné době se v České republice používají roboti da Vinci, a to v sedmi pracovištích. Da Vinci systém je víceramenný (dvě či tři ramena ovládající nástroje + jedno rameno pohybující kamerou), simuluje pohyby lidských rukou v těle pacienta. Lékař sedí u ovládací konzoly (ta může být umístěna i mimo operační sál), vidí pomocí stereoskopického zobrazovacího kanálu třírozměrně operační pole, ovládá pomocí joysticků nástroje v „rukách” robota, které přes miniaturní vpichy v kůži pacienta velmi precizně provádějí vlastní výkon v těle pacienta (7).

1.7Telemedicína, informační systémy ke správě dat

S rozvojem internetu a vznikem páteřních datových sítí došlo také k rozvoji „telemedicíny“, tj. elektronizovaného zdravotnictví (eHealth). Medicínské služby (konzultace, terapie, monitoring, vzdělávání apod.) tak být mohou poskytovány i na velké vzdálenosti „online“.

Další krok v elektronizaci přinesl rozvoj a rozšíření tabletů. Tablet může být použit jako přístupový bod do databázových systémů, lékařské evidence či při výdeji a distribuce medikace. Tablet je vybaven WiFi kartou pro nepřetržité spojení s informačním systémem. Další výbavou mohou být například čtečka čipů pro identifikaci pacienta, kamera, bluetooth či čtečka kódů.

Databázové systémy slouží ke shromažďování informací o pacientech, lécích atd. dostupně a přehledně na jednom místě. Systémy jsou přístupné z mnoha terminálů, což umožňuje efektivní sdílení dat.

Monitorovací systémy jsou založeny na automatickém sběru dat z mnoha typu senzorů. Použitelnost je značně variabilní – např. sledování teploty a vlhkosti v klimatizovaných místnostech, sledování pohybu materiálu ve skladech nebo kontrola pohybu osob.

1.8Zvýšení komfortu pacientů speciální výbavou lůžek a pokojů

Zvýšení komfortu ležících pacientů lze dosáhnout např. vybavením lůžek terminálovými počítači s integrovanou TV kartou a komunikačními nástroji. Lůžkové terminály slouží zároveň jako přístupové body do informačního systému atd., slouží tedy pro zábavu, komunikaci i poskytování informací.

Literatura

1.SOUKUP T. Počítače v medicíně ukládají, zobrazují, analyzují a léčí. E15. Online [cit. 01-12-2015]. Dostupné z: http://vtm.e15.cz/pocitace-v-medicine-ukladaji-zobrazuji-analyzuji-a-leci

2.Medicínská technika. Informační portál. Online [cit. 01-12-2015] http://www.medicalpc.cz/

3.SMÉKAL R. Revize zdravotnických elektrických přístrojů a systémů. Pro revize. 01/2011. Online [cit. 01-12-2015] www.ghvtrading.cz/download.php?fileid=1220

4.HOMOLKA F. Použití technických norem ve zdravotnictví – oblast zkušebnictví a působnosti EZÚ Praha. ČVUT FBMI 2007. Online [cit. 01-12-2015] http://www.fbmi.cvut.cz/e/pouziti-technickych-norem-ve-zdravotnictvi-oblast-zkusebnictvi-a-pusobnosti-ezu-praha/1847.pdf

5.ČERVINKA T. Socioekonomické hodnocení detekce subklinických forem aterosklerózy podle druhů využívaných technologií. Diplomová práce. Praha: FBMI ČVUT 2013.

6.Wikipedie. Online encyklopedie. Online [cit. 01-12-2015] 7. https://cs.wikipedia.org/wiki/Robotick%C3%A1_chirurgie

7.Česká společnost robotické chirurgie. Webová prezentace. Online [cit. 01-12-2015] http://csrch.cz/da-vinci-system/

2Zátěžová ergometrie

Věra Adámková

2.1Historie zátěžových vyšetření

Kardiologie je oborem, kde jde ruku v ruce technika a medicína. Rozvojem technických možností aplikovatelných na vyšetřování člověka se revolučně zlepšily možnosti diagnostiky srdečních chorob. Luigi Galvani popsal v roce 1791 stahy svalů u srdce žab po stimulaci elektrickým proudem.

Od konce 18. století se začaly objevovat zprávy, že se někoho podařilo oživit po stimulaci elektrickým proudem. V 19. století došlo k velkému pokroku ve výzkumu senzitivních galvanometrů a v roce 1850 Ludwig Hoffa popsal komorovou fibrilaci po působení elektrického proudu. Koncem 19. století se výzkumníci pokusili zaznamenat srdeční akci písemně. Doložitelně prvním, kdo dokázal zachytit srdeční činnost na papír, byl August Desiré Waller z Londýna. Zakladatelem elektrokardiografie, jako moderního vyšetřovacího postupu, je holandský fyzik Willem Einthoven, který v roce 1895 publikoval popis EKG křivky, přiřadil výchylkám označení písmeny, určil rychlost posunu papíru i velikost výchylky 1 cm rovnou 1 mV.

Priorita popisu poruch srdečního převodního systému patří K. F. Wenckebachovi a J. Hayovi a datuje se přelomem 19. a 20. století (Bělohlávek a kol. 2014).

První aparáty byly skutečně pouze výzkumné, rozměrné, záznam byl možný pouze velmi na krátkou dobu. Význam byl v té době spíše teoretický, protože léčebné možnosti byly téměř nulové. Snahou bylo zjistit změny EKG při akutním infarktu. Poprvé popsal akutní infarkt myokardu podle EKG v roce1920 Harold Pardee. V Československu nese primát profesor František Herles, který popsal EKG obraz infarktu myokardu v roce 1928. Nicméně EKG přístroj byl v Praze k dispozici od roku 1913 u docenta Václava Libenského, který o rok později publikoval popis atrioventrikulární blokády.

Snahou lékařů bylo tehdy i dnes zjistit, zda u vyšetřované osoby není možné odhalit dosud nemanifestní chorobu. Pro odhalení dosud nemanifestní ischemické choroby srdeční se začalo používat zátěžového EKG záznamu, tedy záznamu, který je k dispozici při recentní fyzické aktivitě. Prvním sdělením o vyšetření EKG při zátěži byla v roce 1932 práce Goldhammera a Sherfa s diagnózou koronární nedostatečnosti.

I v současné době je velmi obtížné odhadnout u asymptomatických osob míru rizika možné manifestace (fatální) akutní koronární příhody. Naší snahou je předejít jejímu vzniku, proto se stále nejen používají vyšetřovací klasické metody, ale hledají se nové, které by přinesly lepší možnosti diagnostiky, a tím i léčbu projevů ischemické choroby srdeční.

Zátěžové vyšetření se v Evropě provádí ve většině případů bicyklovou ergometrií, v USA se více používá test na běhátku (treadmill test). Treadmill test se v evropských zemích využívá více při vyšetřování tepenných postižení dolních končetin nebo ve sportovní medicíně. Výhodou je zátěž odpovídající pohybu, který nemocný vykonává denně, tedy chůze, běh. Mění se úhel sklonu a rychlost pohybu běžícího pásu. Pás se pohybuje rychlostí 5–40 km/h.

Další možnou metodou může být step test, tedy vystupování na schod, které se v klinické praxi rutinně neužívá. Jinou vyšetřovací možností používanou příkladně při postižení motoriky dolních končetin může být přístroj pro zátěž horních končetin (tzv. rumpál).

Vzhledem k vysoké prevalenci anginy pectoris, která narůstá s věkem u obou pohlaví, a to tak, že u žen ve věku 45–64 let je 5–7%, ale ve věku 65–84 roků až 10–12%, a u mužů je ve věku 45–64 let 4–7%, ve věku 65–84 roků až 12–14%. Je proto nutné stále hledat diagnostické možnosti před manifestací ischemických změn.

Zatím neexistuje metoda primární prevence detekce ischemické choroby srdeční (ICHS) nebo srdečních arytmií, která by byla zcela spolehlivě použitelná pro populační studie a splňovala všechny požadavky (bezpečnost, jednoduchost, komfort pro pacienta, lehkou reprodukovatelnost, významné využití v epidemiologickém šetření…).

2.2Princip vyšetření zátěžové ergometrie

Podle doporučení České kardiologické společnosti jsou k diagnostickému zátěžovému testu indikováni jednoznačně nemocní se střední pravděpodobností rizika ICHS (Chaloupka 2000, Chaloupka, Elbl 2003, Chaloupka a kol. 2006).

Vyšetření se provádí jako pomocná metoda v diagnostice příčin bolestí na hrudi, jejichž příčinou může být omezení průtoku krve v tepnách zásobujících svalovinu srdce (tedy ischemie myokardu). Významná zúžení věnčitých tepen jsou až v 95 % aterosklerotického původu (ACC/AHA 2002, Štejfa a kol. 2007).

Ergometrie je tedy vyšetření, které sleduje změny srdeční činnosti vyvolané fyzickou aktivitou. Výchylky EKG záznamu jsou důsledkem akčních potenciálů kontraktilní svaloviny. Zásadou je, že ve svodech, ke kterým se srdeční vektor přibližuje, se ukazuje pozitivní výchylka a ve svodech, od kterých se vzdaluje, je zaznamenána výchylka negativní (Lefflerová, Widimský 2003, Widimský, Lefflerová 2005).

Základem validního zátěžového vyšetření je kvalitní zhodnocení klidového elektrokardiografického záznamu, zvolení vhodné zátěže a správné vyhodnocení získané zátěžové křivky.

Pro rychlejší orientaci uvádím některé nejčastější pojmy, které jsou při vyšetřování srdce nezbytné:

•Minutový srdeční výdej (MO) je množství krve vypuzené srdeční komorou (podle toho, kterou testujeme) za 1 minutu. Udává se v litrech za minutu. Normální hodnota je cca 4,0–8,0 l/min.

•Tepový srdečný výdej (TO) je množství krve vypuzené jedním srdečním stahem. Udává se v mililitrech (normální hodnota je cca 70 ml).

•Srdeční index (SI) je minutový srdeční výdej přepočtený na 1 m² tělesného povrchu. Udává se v litrech za minutu na m² (l/min/m²). Norma je cca 3,4 l/min/m².

Při cvičení se zvyšuje dodávka kyslíku (klidová dodávka kyslíku je cca 16 ml/min/100 g srdečního svalu) pouze zvětšením koronárního průtoku. Spotřeba kyslíku v myokardu je dána mechanickou prací (cvičením), kterou vykoná levá srdeční komora za 1 minutu.

Výpočet mechanické práce získáme jako součin středního systolického tlaku v aortě a srdečního výdeje. Pravá srdeční komora vykonává práci zhruba 6krát menší. Dále se k hodnocení používá Robinsonův index systolické práce, což je součin systolického krevního tlaku a srdeční frekvence.

Pro zajištění klidové energetické spotřeby 1,3 kcal/min je třeba cca 250 ml kyslíku. Při maximální zátěži může požadavek na kyslík vzrůst až 20krát.

Klidová spotřeba kyslíku je běžně 3,5 ml krve/kg/min.

2.2.1Popis provedení ergometrie

Pro provedení vyšetření zátěžovou ergometrií lege artis musí pracoviště splňovat požadavky, které jsou na vyšetření kladeny. Ergometr, který je vybaven obrazovkou, na níž se ukazuje zobrazení různým typem (záleží na výrobci) – buď číselně tepová frekvence (pacient je poučen, jakou rychlostí musí šlapat), nebo je jiným způsobem označena doporučená rychlost šlapání. Ergometr je napojen na počítač, který má k dispozici program (protokol), kterým vedeme vyšetření. Na obrazovce počítače se kontinuálně sleduje EKG záznam a tepová frekvence, přenášejí se hodnoty měřeného krevního tlaku. V záznamu můžeme poté určit, které křivky chceme dále tisknout, můžeme měnit sledované svody i měnit zátěž podle potřeb pacienta. Celé vyšetření nebo jeho vybrané části se mohou vytisknout. Nutnou součástí vybavení vyšetřovny je funkční a k použití připravený defibrilátor, lůžko, na které bychom vyšetřovaného mohli uložit v případě potřeby (prekolapsový stav a další možné komplikace). Veškeré přístroje musejí splňovat všechny požadavky kladené na zdravotnickou techniku a podléhají pravidelným odborným kontrolám biomedicínských techniků. Zátěžové vyšetření vede lékař a přítomna je zdravotní sestra. Vyšetření není možné provádět bez kontinuálního sledování a monitorace EKG záznamu vyšetřovaného.

Obr. 2.1 Vybavení vyšetřovny zátěžových testů

Vyšetřovna by měla mít možnost (přirozeného) větrání, musí být také vybavena telefonem (pro možnost resuscitace a dalších nenadálých situací), musí být vybavena kufříkem první pomoci (nitroglycerin, isoket, atropin, adrenalin, kyselina acetylsalicylová v parenterální podobě, vybavením k zavedení periferní kanyly). Pacient musí mít možnost se po vyšetřování osprchovat. Na vyšetření doporučujeme přinést si sportovní obuv, vhodné sportovní oblečení je výhodou (je možné provádět vyšetření i v běžném oblečení, ale je nutné pacienta upozornit na propocení, případně určité omezení pohybu…).

Na obrázku 2.2 je uveden základní popis EKG záznamu s vyznačením popisu jednotlivých úseků.

Obr. 2.2 Záznam EKG (Borská 2010)

Provedení ergometrie

•K diagnostickému vyšetření přichází pacient se žádankou od odesílajícího lékaře, který musí již při doporučení vyšetření nemocného poučit o typu vyšetření a jeho základních rysech a zvážit vhodnost daného typu vyšetření.

•Pacient podepíše informovaný souhlas se zátěžovým vyšetřením.

•Pacient je poučen o provedení vyšetření, jsou mu zodpovězeny všechny otázky, v případě, že se rozhodne odstoupit od vyšetření, je nutné zaznamenat do zdravotní dokumentace, důvod, čas, podpis zdravotnického personálu a pacienta, eventuálně svědka.

•Před začátkem vlastního vyšetření se pacientovi přiloží správně elektrody.

•Před vyšetřením se vyšetřovanému natočí klidový elektrokardiogram (Čihalík, Táborský 2013), změří se krevní tlak, v případě, že by byla zjištěna patologie, která vylučuje zátěž, vyšetření nesmí dále pokračovat.

•Pacient se posadí co nejkomfortněji na ergometr, je mu individuálně nastavena výška sedadla, šlapek, sklon řídítek, je znovu poučen o rychlosti šlapání…

•Pacient je opět poučen provádějícím personálem o nutnosti hlásit jakékoliv příznaky, které se mohou v průběhu vyšetření objevit (bolest na hrudi, dušnost, točení hlavy, pocit na omdlení…).

•Prvním krokem je šlapání bez zátěže, ověření, že zvládá jízdu na kole, rozuměl pokynům.

•Poté se spustí zvolený zátěžový protokol (může být přednastaven nebo volíme zátěž manuálně).

•Periodicky se zvyšuje zátěž (odpor, proti kterému vyšetřovaný šlape). Každý stupeň zátěže trvá obvykle 3 minuty (3 minuty jsou dobou, kdy se organismus dostává do stabilizovaného stavu – steady state) a poté se opět zátěž zvýší podle zvoleného schématu.

•Během vyšetření se v pravidelných intervalech měří krevní tlak, kontinuálně se monitoruje EKG křivka a tepová frekvence.

•Test se ukončuje při dosažení cílových hodnot tepové frekvence pro danou věkovou skupinu nebo dalších limitních ukazatelů, či neschopnosti vyšetřovaného dále cvičit.

•V případě bolesti na hrudi, dušnosti, signifikantních změn EKG záznamu, celkového vyčerpání se vyšetření ukončí okamžitě.

Vyšetření trvá zhruba 12–15 minut, poté následuje zotavná (restituční) fáze, která je velmi důležitou částí vyšetření. Zotavná fáze má mít trvání prakticky stejné, jako byla doba cvičení. V jejím průběhu může dojít k manifestaci ischemických změn symptomatických, či asymptomatických, a může tak být odhalen velmi závažný nález. V průběhu zotavné fáze se stále kontinuálně monitoruje EKG záznam, tepová frekvence a měří se nejčastěji v minutových intervalech krevní tlak. Zotavná fáze má být ukončena při normalizaci sledovaných hodnot.

Před odpojením pacienta od elektrod a manžety tonometru se ujistíme, že se cítí dobře, nemá obtíže, netočí se mu hlava apod. Po skončení lékař test zhodnotí a napíše jasný závěr.

2.2.2Příprava k vyšetření

Doporučuje se alespoň 3 hodiny před vyšetřením nejíst a nepít ve větším množství, nekouřit. Alespoň 12 hodin před vyšetřením nevykonávat neobvyklou fyzickou námahu. Před vyšetřením se doporučuje neužívat:

a)24 hodin před vyšetřením (není-li určeno jinak) nitráty u nemocných s lehkou formou anginy pectoris (kdy je ještě test prováděn jako upřesňující diagnózu), protože tyto léky tlumí klinickou reakci na zátěž, mohou tedy falešně zvyšovat toleranci zátěže,

b)2–3 dny betablokátory v případě diagnostického testu, eventuálně nahradit lékem z jiné skupiny antihypertenzní medikace pro dobrou kompenzaci TK před vyšetření.

2.3Indikace a kontraindikace ergometrie

2.3.1Indikace zátěžového vyšetření

Zátěžové vyšetření se indikuje:

1.u nemocných s nejasnými obtížemi, atypickými opresemi na hrudi – pomoc v diferenciální diagnostice bolestí na hrudi, nejasných prekordiálních obtíží, kdy je nutné vyloučit jiný původ obtíží (bronchopulmonální, jícnový, žaludeční a pankreatobiliární, neurovegetativní…)

2.ke zpřesnění diagnózy a celkového posouzení závažnosti stavu u nemocných se známou diagnózou ischemické choroby srdeční, včetně posouzení funkční výkonnosti (po infarktu myokardu, se stabilní anginou pectoris, po aortokoronárním bypassu, po transplantaci srdce)

3.k posouzení efektivity léčby při zátěži u nemocných s arteriální hypertenzí

4.pro zjištění příčin zatím neobjasněné námahové palpitace

5.pro nevolnost, slabost, jiné obtíže při zátěži

6.pro objasnění synkopy

7.u zdravých osob jako testování fyzické výkonnosti

2.3.2Kontraindikace zátěžového vyšetření

Absolutní kontraindikace

Ergometrii (jiné zátěžové vyšetření) neprovádíme, vyskytuje-li se u nemocného:

•akutní srdeční selhání

•akutní infarkt myokardu

•akutní cévní mozková příhoda

•akutní plicní embolie

•celkové akutní onemocnění infekční, horečnaté (chřipka, angína atd.)

•zánětlivé akutní onemocnění srdce

•floridní zhoubný nádor

•selhání funkcí životně důležitých orgánů a funkcí (srdeční infarkt, metabolický rozvrat atd.)

•nestabilní angina pectoris

•závažná forma srdeční arytmie

•významná chlopenní vada (zejména aortální stenóza)

•dekompenzovaná arteriální hypertenze

•kardiomyopatie (dilatační, hypertrofická)

•jiné závažné onemocnění, které bychom vyšetřením mohli zhoršit

Relativní kontraindikace

Relativní kontraindikace je stav, kdy může být za určitých okolností vyšetření provedeno. Je třeba posoudit aktuální stav pacienta a podle něj rozhodnout. Ve fázi (stavu) dobré kompenzace a uspokojivé léčby je možné za určitých podmínek test provést, ale ve fázi zhoršení test provést nelze, např. u:

•dekompenzace diabetes mellitus

•dekompenzované asthma bronchiale

•dekompenzace arteriální hypertenze atd.

2.4Intenzita zátěže

Intenzita fyzické zátěže může být definována v relativním nebo absolutním smyslu. Absolutní intenzita, která odráží míru energetického výdeje, se vyjadřuje se v kilojoulech (kJ), kilokaloriích (kcal) nebo metabolických ekvivalentech (METs). Relativní intenzita fyzické zátěže se vztahuje k procentu maximálního aerobního výkonu a bývá vyjádřena jako procento maximální tepové frekvence nebo procento maximální kyslíkové spotřeby.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Hodnocení vybraných metod v kardiologii a angiologii pro praxi.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.