ZDRAVÍČKO,

DOKTORE!

Copyright © Vladimír Mertlík, 2017

ISBN 978-80-7549-594-5

Několik vět úvodem

Dva roky jsem se setkával s největšími odborníky lékařských oborů, kteří se zabývají léčením a invazivními zákroky u nejčastějších onemocnění. Dva roky jsem s nimi vedl rozhovory, v nichž jsem jim kladl laické otázky, které se pacienti mnohdy ostýchají klást. Můj osobní vztah k řadě z lékařů vytvořil ovzduší důvěry, díky němuž jsme mohli cyklus rozhovorů, vysílaný úspěšně na vlnách Signál Rádia a Country Rádia, nazvat stejně důvěrně: Zdravíčko, doktore! Příznivá odezva a enormní zájem o vysílání rozhovorů vedl nakladatelství Euromedia k rozhodnutí vydat autorizované přepisy rozhovorů knižně. S ohledem na odbornou proslulost hostů jsme se rozhodli obsah knihy seřadit abecedně podle jejich jmen. K realizaci celého projektu mne vedla zvýšená starost pacientů o vlastní zdraví i zdraví blízkých. Fenoménem doby je změna stravovacích návyků, aktivní životní styl a intenzivní zájem o moderní léčebné postupy a medikaci. A právě v posledním bodě bývá skryto nebezpečí. Děje se tak ve chvíli, kdy se nemocní či nemocí ohrožení lidé neobracejí pro radu a pomoc na odborná pracoviště a lékaře, ale do virtuálního prostoru sociálních sítí. Na nich lze nalézt nejen odborné medicínské postupy lékařů a klinik, ale často i pokyny a informace šarlatánů, které nemocným nejen nepomohou, ale často je dokonce ohrožují na zdraví a životě.

Kniha Zdravíčko, doktore!, která je přepisem zmíněných rozhovorů s významnými odborníky medicínských oborů, si klade za cíl pomoci všem, kteří se v rozpacích či obavách rozhlížejí a hledají pomoc. Právě pro ně – pro vás – chce být kniha Domácím lékařem a Majákem vašeho zdraví, jak zněly i podtituly rozhlasových verzí rozhovorů. I proto uvádíme plná jména lékařů, aktuální místa jejich působení i webové stránky, kam se můžete obrátit ve chvíli, kdy ani naše rozhovory nezodpověděly vše, co vás zajímá. Přeji vám hodně zdraví a štěstí! Pokud vám k tomu pomůže i tato kniha, zlepší se též můj srdeční tep.

Vladimír Mertlík

NEUROCHIRURGIE – DOTEK SHŮRY

Prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc.

přednosta Neurochirurgické a neuroonkologické kliniky

1. Lékařské fakulty UK a Ústřední vojenské nemocnice Praha www.neurosurg.cz/cs

VM: Dnešním hostem pořadu Zdravíčko, doktore! je lékař, který bývá ozdobou nejen popularizačních pořadů, ale i světových lékařských kongresů. Od roku 1997 je přednostou Neurochirurgické a neuroonkologické kliniky

1. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy i Ústřední vojenské nemocnice v Praze a zastává řadu funkcí i v mezinárodních lékařských institucích. Můj dnešní host, prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc. patří zkrátka k těm lékařům, jimiž se Zdravíčko může pyšnit v míře nejvyšší. Protože si však přesto zachoval lidskou pokoru, mohu jej přivítat obvyklým pozdravem: zdravíčko, doktore!

VB: Ahoj, dobrý den!

VM: Tvými pacienty jsou, Vladimíre, lidé po úrazech mozku nebo míchy, že?

VB: Také… Nejenom…

VM: Je-li úraz či zranění masivnějšího rozsahu, co dostává přednost? Zákrok proti dalšímu poškození nervového systému, nebo řešení jiných poškozených orgánů? Dá se to tak říci?

VB: Dá. My jsme ti poslední.

VM: Opravdu?

VB: Mozek a mícha jsou poslední na řadě z toho prostého důvodu, že to nejsou systémy první pomoci a záchrany života. Tomu se říká Advanced Trauma Live Support a skrývá se to pod kryptogramem A, B, C, D, což znamená: A jako Airway – tudíž dýchací cesty, které je třeba jako první uvolnit, B jako Breathing – dýchání, pak je třeba pacienta rozdýchat, C jako Circulation – to znamená oběh krevní, a úplně na závěr je D jako Deficit – neurologický deficit. Takže my opravdu jsme u těch mnohočetných poranění až ti poslední, kdo přichází na řadu. Ale má to logiku, protože napřed jde o to, zachránit samotný organismus a rozběhnout jej, a teprve pak zachraňujeme mozek. U nás je málo věcí vysloveně akutních. Málo.

VM: To jsem opravdu netušil!

VB: Ony ty naše orgány jsou urgentní, to ano, ale nejsou… řekl bych – akutní. My spěcháme, to ano, ale nespěcháme tak, aby to bylo zbrklé. A spěcháme až poté, kdy to ostatní bylo už ošetřeno.

VM: To je pro mě překvapivá odpověď, netušil jsem, že dostanu takovouhle…

VB: Byla to trošku přednáška… já vím.

VM: Často jsou důvodem pro invazivní zásah mozkové či míšní nádory a degenerativní onemocnění páteře. Snižuje se, nebo zvyšuje počet takto postižených pacientů?

VB: Já napřed udělám krátké shrnutí oboru, v němž máme pět velkých oblastí. První jsou opravdu úrazy, což je obor nejméně zajímavý a také nejméně pro nás úspěšný. To je opravdu na našem oboru to nejchmurnější. Pak je na řadě onkoproblematika, což jsou veškeré nádory mozku, míchy a jejich obalů. Další je cévní onemocnění mozku, po které přichází funkční neurochirurgie, kam patří bolest a epilepsie. A teprve na konci je páteř, která nám patří víceméně historicky, protože je mimo nervový systém, ale onemocnění páteře…prostě v páteři je to nejdůležitější – mícha. Proto se dřív ortopedi páteře báli a nedělali to. Teď už se do toho pouští, ale víceméně všude na světě to dělají víc neurochirurgové. Takže to je těch pět oblastí a v nich se statistiky ani moc nesnižují, ani nezvyšují. I úrazů ubývá, logicky a celosvětově. Jsou bezpečnější silnice, lidé jsou chytřejší, takže úrazů ubývá a je to jenom dobře. Nádorů je o něco víc, což je ale dáno tím, že populace stárne, takže náš organismus dá rakovinovému bujení větší šanci se objevit. U cévních záležitostí už od padesátých let ubývá mrtvic – ischemie – vlastně toho, čeho je nejvíc. Až 80 % je cévních onemocnění a jejich zbytek jsou krvácení, aneurysmata a nějaké malformace. To je docela dost stabilní. Přibývá logicky nemocí páteře, tedy degenerativních onemocnění, což je způsobeno tím, že jak jsme úspěšnější, je víc lidí operováno. U ní je chirurgická indikace velmi relativní a až na výjimky zde neplatí absolutní indikace, jako tomu je například u prasklého aneurysmatu nebo u mozkového nádoru. Protože nad padesát let věku, když si vezmu snímek populace, najdu u každého nějakou degenerativní změnu. Pak jde jen o to, jestli nabídnu operaci či ne. U epilepsie a bolesti je ta incidence relativně nízká a není v ní moc nemocných. Takže opravdu svým způsobem zůstává vše dost stabilní.

VM: Jaké je skóre, použijeme-li sportovní slovník, ve výsledcích? Nechme stranou úrazy, ale v případě ostatních chorob. Zlepšuje se úspěšnost zákroků?

VB: Nepochybně! Neurochirurgie se neuvěřitelně vyvíjí, i když by se zdálo, že to mechanické a technické operování zůstává stejné. Ale není to pravda, protože to, co nejvíc charakterizuje dnešní neurochirurgii – a platí to asi i jinde – je multimodalita léčby. Máme k dispozici už ne jen operaci, máme radiochirurgii – gamanůž, máme endovaskulární přístupy do třísla, a to, co se dá udělat na cévě zvenčí, dá se udělat i zevnitř. Aby chirurgie vůbec obhájila svou existenci, musí nabízet jasně víc nežli zmíněné dvě alternativní metody. A děje se tak zásluhou toho, že se opravdu zlepšujeme hlavně víc v myšlení než v technice, protože mikrochirurgická technika, ta je tady s námi už třicet let a mikroskopy jsou na maximu optických a fyzikálních možností. To instrumentárium už nemůže být menší, jemnější, ale my jsme a můžeme být chytřejší! V tom je ten zásadní rozdíl!

Takže, ptáš-li se na skóre… u degenerativního onemocnění páteře je to, dejme tomu tak, že zhruba 80 % pacientů se po operaci výrazně zlepší, zhruba 10 % zůstane stejných a pouhých 10 % je o něco horších než před operací. Ale příčina zhoršení toho stavu není v technice ani v technickém provedení operace. Je to vinou chybné indikace. Ti pacien-ti, co se nezlepší nebo ti, co jsou dokonce horší po operaci, jsou totiž lidé, kteří neměli být nikdy operováni. Nikdy! Měli být léčeni jinak.

VM: Pokud jsem to dobře pochopil, na operační stůl se dostává pacient na základě diagnózy neurologa. Nebo nejenom jeho diagnózy?

VB: Nejenom.

VM: Je vždy pro všechna závažnější onemocnění – nevím jak to jinak definovat – řešením jen invazivní zákrok?

VB: Ne, ne! To je právě ona multimodalita léčby. Já si mohu vybírat z několika možností. Alespoň u nás, v neurochirurgii, tomu tak je. Mohu vybrat operaci, mohu vybrat radiochirurgii, mohu vybrat endovaskulární zákrok.

VM: Dokonce až ve chvíli, když je pacient už u vás?

VB: Ano, i když už je u nás. Ale neplatí to samozřejmě vždy. Ale já můžu vybrat i observaci – tedy – nedělat nic! I to je legitimní léčebný postup! Uvedu příklad: přijde mi starší pacient, který má nádor, jenž mu nedělá žádné obtíže. Takových náhodných diagnóz je dneska plno, protože kdokoli se bouchne do hlavy, jde na cétéčko. Takže – nádor mu nedělá nic a já vím, že je to nezhoubný nádor. Co udělám? Budu ho sledovat a teprve, pokud nádor poroste, tak ho odstraním. Proto je observace legitimní léčebný postup! To všechno nám umožnil ohromný vývoj, který jsme ani tak nezpůsobili my neurochirurgové, ale radiologie. Proto má šest Nobelových cen! Cétéčko, magnetická rezonance. To byl ten zásadní zlom v oboru.

VM: Probíhá před okamžikem, než se řekne: Půjde k Benešovi na stůl!, nějaká komunikace například mezi neurologem a tebou?

VB: Určitě ano… ne vždy tedy, ale tam, kde jde o něco závažnějšího nebo nejistého, tak komunikace určitě proběhnout musí z prostého důvodu, že odesílající lékař – lhostejno zda praktický lékař, jak se dneska říká, nebo neurolog – toho o pacientovi ví víc než já. On mi ty informace může dát, aniž bych je já musel složitě shánět nebo se je snažil vyzvědět na pacientovi. Potřebuji vědět vše o dosavadní dynamice vývoje jeho choroby, o souvisejících problémech a potížích. Ta komunikace je dvousměrná, nejprve informace ke mně a potom, když je po všem, je z mé strany slušnost zavolat zpět, jak to dopadlo.

VM: Znamenají tvá slova, že ty jako neurochirurg máš i po neurologově doporučení ještě prostor jeho rozhodnutí změnit?

VB: Ano. Lékaři, kteří k nám pacienta odesílají, neindikují operaci. Oni ji jen navrhují! Indikace je plně v rukou toho, kdo operuje. Tu stanovuji já, a teprve tím se stává nezpochybnitelnou. Samozřejmě, že pacient má právo dojít si pro druhý názor a tam se může dozvědět něco jiného. Ale tu indikaci provádím já! My jsme víc neurologové než chirurgové. Máme totéž kladívko a tytéž znalosti, co neurologové. Oni znají lépe degenerativní onemocnění typu roztroušené sklerózy, my zas známe mnohem lépe nádory a vše, co je chirurgicky řešitelné. Ale dorozumívací jazyk, ta neurologičtina, ta je stejná, proto máme společné sjezdy. My si zkrátka rozumíme, v tom není problém, proto pro mne informace, které dostanu od neurologa, mají ohromnou validitu.

VM: Na začátku jsem řekl, a nebyl to kompliment, že patříš k absolutní špičce oboru u nás i ve světě.

VB: Děkuji.

VM: To na tebe musí vytvářet strašlivý tlak, mít neustále na operačním stole pacienty, kteří jsou v ohrožení života.

VB: Je to moje povinnost, dělat věci, které jsou riskantní. Jako šéf kliniky přece nemůžu nechat zákrok, u něhož je vysoké riziko, dělat mladšího, méně zkušeného kolegu. Ten ostatně nemá taková ramena – obrazně řečeno –, aby na nich mohl unést tíhu potencionálního průšvihu. Každá pozice přináší i odpovídající odpovědnost, kterou člověk musí umět přijmout.

VM: Neurochirurgie je zřejmě vrcholem chirurgie. Pro mne z laického pohledu už jen pro titěrnost, téměř neviditelnost, těch operovaných tkání nebo orgánů. Co je vlastně nerv?

VB: No, to je problém.

VM: Proto mě to rozdělení zajímá. A druhá věc: Jak moc je třeba cvičit motoriku prstů a rukou?

VB: Ne, ne! Ono to neplatí nikde v chirurgických oborech. My navíc nemáme s běžnou chirurgií nic společného. Všechno máme společné s neurologií, ale s chirurgií nic. Ruce… víš, jde o to, že já bych nikdy nechtěl chirurga, o kterém se říká, že má „zlaté ručičky“. Já chci chirurga, který má zlatý mozek, aby to dokázal vymyslet – tu operaci. Rozhodující není její vlastní provedení, rozhodující je rozmyslet si co, kdy, kde, proč a jak. Co od výkonu očekávám a zda to dokážu. Vlastní provedení musí pak už být svým způsobem rutinní nuda. Jen v takovém případě je ta operace bezpečná. Všichni rádi operujeme, ale tu mentální tvůrčí práci, to rozhodující, musíme udělat předem. A musíme to připravit velmi dobře z toho prostého důvodu, že nervový systém – centrální nervový systém – mozek, mícha, má tu vlastnost, že neregeneruje. Co v něm jednou poškodíme, je poškozeno navždy. Navíc je to relativně jemná tkáň, proto se snažíme vlastní nervové tkáni pokud možno co nejvíc vyhnout, co nejmíň s ní manipulovat. A když už do ní musíme sáhnout, tak se držet opravdu jen toho nádoru, těch prostor mimo mozek. Zůstávat ve škvírách mezi plenami, abychom tkáni co nejmíň ubližovali, co nejmíň ji odstraňovali. Abychom postihli opravdu jen samotné patologické ložisko. My to nemůžeme opakovat, nelze to někdy jindy opravit. Ale samozřejmě platí, že člověk v tomto oboru nemůže být úplný nešika, to opravdu nejde.

VM: Jak dlouho trvá operace?

VB: Jak komu, ale to je ten nejméně důležitý parametr.

Jestliže já budu stejnou věc dělat hodinu a půl a někdo druhý ji bude dělat osm hodin, nebudu se na něj za to zlobit, pokud bude výsledek dobrý. Protože na čase nesejde, délka operace není chirurgický parametr, stejně jako jím není délka řezu.

VM: Já jsem spíš mířil k tomu operatérovi ve smyslu namáhavosti práce.

VB: To není těžká, namáhavá práce. Kdosi charakterizoval neurochirurgii jako deset hodin nudy a deset vteřin děsu – ty platí hlavně u aneurismat. Deset hodin to člověk preparuje a deset vteřin uzavírá svorkou, během nichž to může prasknout. A to je ten děs! Ale není to tak strašné. Je to spíš bonmot. Naše práce je relativně rutinní s konkrétním cílem, ale pravda, člověk musí být připraven na nenadálé okolnosti, protože dost často se může něco nečekaného stát. Musíš být stále připraven na chvíli, že to neprobíhá tak, jak sis představoval, že to probíhat bude. A hlavně musíš umět reagovat, když už se něco semele, bez toho není dobrý chirurg.

VM: Jaká onemocnění se před tebou nejčastěji objevují?

VB: Cévní onemocnění – aneurismata, cévní malformace a nádory, obecně jako takové. Ale hlavně meningeomy, což jsou nádory z obalů mozku, které rostou mimo mozek. Pronikají do něj jen občas, ale rostou v místech, kde je opravdu hodně složité zasahovat.

VM: Myslíš zvnějšku?

VB: Zvnějšku mozku, ale uvnitř lebky, kde ty nádory odtlačují nervové struktury někam, kam nepatří.

VM: Po tom všem, co děláš… vlastně kolik už je to let?

VB: Čtyřicet! Ježíš, to je strašný!

VM: Dokážeš být po té době ještě fascinován lidským mozkem jako něčím, co člověka utváří, nebo je to pro tebe jen jeden z tělesných orgánů?

VM: Ne, ta fascinace zůstává, naopak získávám čím dál větší úctu a pokoru před každým jednotlivým mozkem. Jen chirurgicky mne po čtyřiceti letech už tolik věcí nepřekvapí, protože přece jenom se ty situace opakují, i když, pravda, nejsou dvě stejné operace. Mohou si být podobné, to ano, ale nejsou úplně stejné, a překvapení je tam málo. I když vlastně pořád jsou, neurochirurgie je nesmírně pestrý obor.

VM: To byla poslední slova profesora Vladimíra Beneše. Děkuji ti za návštěvu.

VB: Já taky děkuji.

NEUROCHIRURGIE – CESTA K SÍDLU DUŠE?

Prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc.

přednosta Neurochirurgické a neuroonkologické kliniky

1. Lékařské fakulty UK a Ústřední vojenské nemocnice Praha www.neurosurg.cz/cs

VM: Nervy jsou sítí, která vytváří spojení našeho těla s mozkem. Tím, kdo dokonale zná jejich funkce a kdo jim je umí vrátit, je prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc., přednosta neurochirurgické a neuroonkologické kliniky 1. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Ústřední vojenské nemocnice v Praze. Tedy: zdravíčko, doktore!

VB: Zdravíčko!

VM: Jsou neurologické choroby důsledkem genetických poruch autoimunitního systému, nebo si je způsobujeme sami životním stylem?

VB: Ano, některé si způsobujeme sami, mám na mysli úrazy. I když „gen blbýho řidiče“ čeká jen na to, aby ho někdo popsal (smích), to není tak vyloučené. Ale vše ostatní je genetika, přičemž to není genetika, kterou my vyrobíme, ale kterou máme v sobě. Nějakou chromozomální vadu, jiné uspořádání, které způsobí nádorové bujení nebo formaci buněk.

VM: Životní styl na to nemá vliv?

VB: Ale má, třeba u cévních onemocnění. Životní styl má nepochybně vliv na mrtvice, ale to je jaksi možná to jediné… Jo, pak také pochopitelně na páteř, v případě degenerativních onemocnění.

VM: Co se skrývá pod termínem „chronické míšní poranění“?

VB: „Chronické míšní poranění“ je nic neříkající termín, kterým se myslí degenerativní onemocnění páteře v místech, kde je ještě mícha. Ta končí někde u prvního bederního obratle, takže se to týká spíš krční páteře, kde nalézáme hlavně u starších lidí osteofyty mezi jednotlivými obratli. O ty se může mícha chronicky poraňovat a my pak vidíme i na rezonanci, že je tam nějaká hypointenzita nebo něco podobného.

VM: Lze vůbec pacienta, který se dostane k tobě na stůl, zcela uzdravit? Třeba napojením nových nervových vláken, jejich transplantací?

VB: Ne, to ne! Tak daleko nejsme! Umíme sešít periferní nervy a ty také umí regenerovat, ale centrální nervový systém – mozek a mícha – ty neregenerují a s tím zatím neumíme nic udělat. Co je jednou ztraceno, je ztraceno navždy! Poranění míchy, které je úplné, znamená definitivní a trvalou ztrátu funkcí pod tím poraněním, nahradit to neumíme. Ale objevují se dvě nové možnosti. Jednou jsou neuroprotézy, které nahradí ztracenou funkci. Dejme tomu kybernetická ruka, která funguje tak, že v motorické kůře jsou elektrody a pacient se přes počítač, který je na těch elektrodách, učí pohybovat nějakým vzdáleným zařízením – třeba myší nebo něčím podobným. Tohle už funguje, ale není to dostupné. Viděl jsem už i neuroprotézu na zrak. Kamerky na brýlích, stimulátory v optické kůře – a ten člověk jezdil autem, zacouval do garáže – což já sám neumím a on to dokázal. Ale jakmile ho vypnuli, byl zase slepý. Existují i protézy na sluch, kdy se přímo do mozkového kmene, kde jsou jádra osmého nervu sluchového, zavede stimulátor a ten člověk se tak naučí slyšet. Zatím to ale všechno není tak daleko, aby to bylo prakticky použitelné, kupříkladu aby u míšního poranění počítač hýbal ochrnutými končetinami. Pravda, viděl jsem film, kde paraplegik chodil i jezdil na kole, jenže je k tomu třeba tak ohromný energetický výdej, že to, co generujeme, není vlastně užitečný pohyb. Zcela nepochybně je to však cesta do budoucna, cesta daleko významnější než – dejme tomu – neurotransplantace nebo kmenové buňky a tak dále. V těchto případech si přece jenom myslím, že vývoj zatím nenahrává tomu, aby to fungovalo.

VM: V případě úspěšných pokusů u toho slepého a hluchého pacienta zřejmě nešlo o poškození samotných orgánů – oka a ucha –, ale o chybu spojení na cestě k mozku, ne?

VB: Ano, šlo o poškození cesty k mozku nebo mozku samotného, protože sítnice je již součástí centrálního nervového systému. Optický nerv totiž vlastně není nerv, ale výchlipka mozku, proto také neregeneruje, takže ta chyba byla někde na cestě mozkem.

VM: Jsi jeden z těch lidí, kteří frázi: Tomu bych rád viděl do hlavy!, zažívají doslova. Nepřipadáš si někdy jako vyšší moc?

VB: Ne, to rozhodně ne!

VM: Protože operovat mozek… mně to přijde jako zásah do božího díla.

VB: To ne, to ne! Vlastní operování je svým způsobem naučitelné, ale ta mentální práce kolem je rozhodující – to rozhodování. A vidět mozek jako takový…? Samozřejmě ještě i dnes to v člověku nechá dojem z toho, že se dívá na to nejsložitější, co ve vesmíru existuje, a že s tím manipuluje. Ale takové to prvotní vzrušení, že jedeš v tramvaji, tam je sto lidí, a ty si říkáš: Jsem jediný, kdo viděl mozek. Tak takhle to nefunguje! Ale přesto je to stále něco, co vzbuzuje úctu, respekt, ale i radost, když si člověk pomyslí: Tak fajn, když se podívám pod ten frontální lalok, tak někde u optického nervu najdu malý nezhoubný nádor. A on tam opravdu je! Já ho vyndám a pak tomu pacientovi můžu říct: Fajn, jste zdráv! V životě už se nemusíme vidět! To je krása! Není to ale pravda vždycky, protože pacienta si pro jistotu kontroluješ i později. Tak tohle všechno dohromady je skvělý pocit!

VM: Ty jsi jednou řekl, že nastal posun v lidském i medicínském chápání funkce či smyslu mozku. Že mozek je to hlavní, že smrtí mozku člověk umírá a že srdce, které bylo dlouho favorizováno, je vlastně jen motorek na prohánění pohonné hmoty, kterou je krev. To znamená, je to skutečně jenom mozek, který dělá člověka člověkem, takovým, jakým je?

VB: Jo, o tom není nejmenších pochyb. Doufám, že to neposlouchá Honza Pirk, aby mi pak nenadával – za tu pumpičku. Ale je to tak! Mozek je řídicím systémem celého organismu, ve skutečnosti řídí i imunitu, srdeční frekvenci, dýchání, hladinu cukru v krvi. Prostě není nic, co by mozek o organismu nevěděl, a nic, co by neovlivňoval díky svým několika systémům řízení. Jedním z nich jsou žlázy s vnitřní sekrecí cestou podvěsku mozkového, dalším je mícha, která vede do těla a zase z těla zpátky příslušné informace. Nesmíme také zapomenout na humorální systém, který produkuje něco jako dopamin, který když chybí, má člověk parkinsonský třes. Takže mozek se opravdu stará kompletně o všechno a je tím nejdůležitějším, tím hlavním!

VM: Často se mluví o genech, o genetické poruše či o genetických předpokladech nemoci. Mám-li genetické předpoklady k srdečnímu onemocnění, je ten gen, který mi problematizuje život, v srdci, nebo v hlavě?

VB: Ne, ten je v těle, ve všech buňkách! Všude. A je to něco, co zatím neumíme ovlivnit. Zatím – to je to ošidné slovo! Protože my nenarážíme na léčebné možnosti, my narážíme na etické hranice a stejně tak na ně narazíme, až budeme umět lépe využívat modulaci oněch funkcí. To se zatím používá jenom v některých oblastech a jen velmi málo.

VM: Co to znamená?

VB: Jde de facto o stejný stimulátor nebo pacemaker jako v případě srdce, jenže z tohoto elektrického zařízení jde sonda – elektroda – do mozku a výboji je ovlivňována funkce mozku. Zatím se to běžně používá – hluboká mozková stimulace se to jmenuje – u parkinsonického onemocnění a tahle stimulace dokáže třes prakticky úplně vyřadit. A tohle jde užít prakticky všude. Jde jen o to, definovat cíl, který budeme modulovat, a pak už jsou hranice působení prakticky neomezené. Zatím se to používá výzkumně u depresí, u obsedantně kompulzivních poruch a u psychiatrických onemocnění. Tam se psychochirurgie znovu objevuje, protože je to reverzibilní, můžu to vypnout. Člověk si ale snadno dokáže představit, že pak lze modulovat funkci čehokoliv. Můžu si představit, že budu modulovat funkci nebo oblast, která určuje hladinu cukru v krvi, a šup – kde budou všichni diabetologové, že jo? Můžu modulovat paměť a vyřešit Alzheimera – na to už běží dokonce klinický pokus, na paměťové okruhy a počínající stadia Alzheimera. Moc to zatím nefunguje, ale cesta tudy určitě vede. A tak se najednou otevírají další a další ohromné možnosti. Zmínil jsi talent. Fajn, tak já udělám magnetickou funkční rezonanci, z ní zjistím, že hra na housle je vpravo v temporálním laloku, a aby byl dotyčný talentovanější, tak mu tam zavedu elektrodu. Navíc ji budu stimulovat a co se stane? Dotyčný najednou bude hrát jako Paganini!

VM: Ty mě děsíš!

VB: Tohle opravdu děsí, protože brzy budou opravdu jedinou hranicí etické hranice! A jde jen o to, kdy se naučíme – nikoliv ta centra – ale ty okruhy definovat nějakou metodikou, nejspíš formou magnetické rezonance. V té chvíli budeme zase v etickém problému, jestli nemáme udělat z plavce ještě lepšího plavce, houslového virtuosa udělat ještě virtuosnějšího nebo zda z úplného hudebního dřeva, jako jsem já, génia s absolutním hudebním sluchem.

VM: Mozek je poslední orgán, který neumíme transplantovat. Bude to v budoucnosti někdy možné? Co potom?! Bude operovaný člověk s novým mozkem tím člověkem, kterým byl jako tělo, nebo tím druhým, nebo…?

VB: To je jednoduché! Ta otázka sama, nezlob se, je hloupost, protože mozek nikdy transplantovat nepůjde z toho prostého důvodu, že je všechno naopak. Mozek by totiž byl příjemcem a to tělo by bylo dárce – protože člověk je mozek! To znamená, že já bych transplantoval tělo k mozku, nikoliv mozek k tělu!

VM: Jasně, to odpovídá tomu, co jsi říkal předtím. Opravdu jsem se zeptal hodně blbě!

VB: Tohle zkrátka možné není, ale samozřejmě, že různé pokusy se objevují, a samozřejmě, že se to dostává i do mediálního světa. Jako ten Ital, Canavero Sergio se tuším jmenuje. Údajně neurochirurg, a opravdu prý neurochirurgem je, jak mi říkali mí italští kamarádi. Tak ten prý chce transplantovat tělo ruskému postiženému s nějakým muskulárním onemocněním. Samozřejmě, že to nepůjde, to je jiná věc! Ale zde to bude transplantace těla k té hlavě! Kdyby to jednou bylo možné – ale to by bylo téma na dlouhou přednášku – neboť určité předpoklady pro to jsou, tak zase narazíme na etickou zeď. Protože kdyby se to povedlo a ten nový mozek s jiným tělem by se dál třeba množil, tak genetickou výbavu bude mít potomek toho těla. Ne toho mozku! Takže čí potomek to vlastně bude?! To je nesmírně složité. Ale v zásadě podstatná odpověď na tvoji původní otázku je, že ne! Nebude možné transplantovat mozek, protože je to absolutně naopak, protože příjemcem by byl mozek!

VM: Tvoje profese je ve vaší rodině tradičním posláním již tři generace. Nastal někdy okamžik, třeba sebekratší, kdy jsi svého rozhodnutí litoval?

VB: Nejednou, samozřejmě! To je strašně jednoduché. Kdykoliv došlo ke komplikaci, k nějakému průběhu po operaci, který jsem nevítal, k postižení pacienta, kterému se možná dalo vyhnout, tak si člověk říká: Ježíšmarjá, proč já blbec nešel dělat archeologii nebo proč jsem nešel dělat cokoliv jiného, kde nejsou rizika! Ve chvíli, kdy opravdu k něčemu takovému dojde, člověk si říká: Ježíšmarjá! Ale v tu chvíli jde hlavně o to, vzít si z toho poučení propříště.

VM: Může taková situace nastat, aniž bys udělal chybu ty osobně?

VB: Samozřejmě že může. Medicína není stoprocentně daná, to je virtuoso faktor.

VM: Klišé by asi znělo: Je to živý organismus…

VB: Ano, je to živý organismus. Dokonce i v právu se užívá termín vis maior – vyšší moc. Takže i když člověk neudělá chybu, neznamená to, že operace proběhne úplně hladce, protože odpovědi organismu jsou zcela individuální. Opravdu si to pak musí člověk zpětně přehrát – a to my dnes můžeme, máme to na videu.

VM: Všechny operace se nahrávají?

VB: Všechny ne, ale většina. Jde o to, najít chybu a umět si ji přiznat, umět si říci, že nastala. Je ale fakt, že jsou povahy, které toho hned po první komplikaci nechají a jdou dělat něco jiného.

VM: Když se chyba stane, bývá nejčastěji ve výběru postupu, cesty, nebo v mechanice?

VB: V obojím, ale samozřejmě, že nakonec se to zredukuje na tu hlavní otázku – proč jsem mu vůbec tu operaci nabízel. To se stane! Člověk zkrátka není virtuos. Byli jsme nedávno na večeři s mým kamarádem Václavem Hudečkem – on je stejně starý jako já – a já mu říkám: Václave, jak často trénuješ na housle? On se na mne podíval jako na úplného ignoranta a povídá: No denně, přece! A já na to: Jak dlouho? A on zase: Čtyři hodiny! Takže on čtyři hodiny denně fidlá, do toho má 20 koncertů za měsíc, a to žádný chirurg nemůže, že jo. On začal, když mu byly tři roky, to já jsem si hrál někde na písku, když já maturoval, on už byl světoznámý virtuos, a když já jsem prvně řízl do člověka, tak on už byl hotový houslista. Motorické návyky se člověk přitom naučí nejlépe v dětství. No, a finální otázka na Václava byla z mé strany logická: Václave, a uděláš někdy chybu? On se na mně zase kouknul jak na blbce a povídá: No, samozřejmě, že jo! Tak to je ten příběh. No, vidíš a ode mne se očekává, že tu chybu neudělám. To prostě nejde! To, bohužel, nejde! V tom člověk musí být upřímný sám k sobě.

VM: Když takový okamžik nastane, cítíš to a bereš jako osobní prohru nebo porážku?

VB: Operace není souboj ani sportovní utkání. Operace je rutinní věc a člověk si musí být vědom, když udělá technickou, mechanickou chybu. Ne tu rozhodovací! Musí o té chybě vědět, koneckonců ona se dá i těžko zastřít, protože v tom mikroskopu to vidí všichni. Je to na několika obrazovkách, takže si to člověk musí umět přiznat a samozřejmě ve chvíli, kdy už k něčemu takovému dojde, musí umět i adekvátně zareagovat. Ne ztratit hlavu a prchnout, ale odpovídajícím způsobem operaci dokončit a pokud možno napravit, co se dá, což dost často jde. A když už se opravdu stane to, že to nedopadne dobře, což je naštěstí velmi výjimečné, tak se z toho poučit propříště.

VM: Pojďme tedy k tomu častějšímu, a to jsou chvíle, kdy je úspěch.

VB: To je naštěstí většinou, a teď můžeme použít terminologii sportovního utkání. Ten pocit je radost, stejná jako má po dobrém divadelním představení herec nebo jako má po dobrém závodě Neumannová nebo, co já vím, holky v biatlonu… V tom je to podobné!

VM: Dokázal bys na závěr uvést, kdy sis řekl: Tak tohle se mi povedlo! To byl hezký kousek!

VB: To je relativně dost časté! Ale spíš si dobře pamatuji – včetně jména pacienta – svou první plotýnku v roce 1979 a první mozkovou operaci nebo spíš hlavy. Ta první na hlavě byla impresivní fraktura, jenom lebka, nic pod tím, tam to bylo zdrávo. A to si člověk pamatuje, protože to je takový první test, kdy si člověk říká: Tak budu to moci dělat? Jo?! Teprve, když si na to člověk prvně sáhne a dopadne to, tak si řekne: Fajn, tak to je to, co dělat můžu a chci! A velké úspěchy? Člověk obvykle extrémy vytěsní, jak největší průsery, tak největší úspěchy – obojí vytěsní. Já nejsem příznivcem unikátních operací. Snad jedinou oblast mám v paměti – dnes už se to dávno neoperuje, protože se to řeší endovaskulárně – to bylo něco, čemu se říká aneurisma venae magnae Galeni. Já jich dělal osm a všechno to byly dvou až tříleté děti. To je pak síla!

VM: O co šlo?

VB: Vrozená vývojová vada na mozkové cévě, kdy na hlavním odvodu vznikne aneurysma – tepenná výduť – a protože je tam zkrat přímo s artérií, tak to dítě, ten novorozenec umí umřít i na selhání srdeční, protože srdce neutáhne ten ohromný zkrat. A je třeba to aneurysma vyřadit a tohle byla batolata ve věku dvou až tří let a jak říkám, odoperoval jsem jich osm. Všechno jsou to dnes dospělí lidé a mají vlastní rodiny. Tyhle operace dnes už úplně zmizely, protože se opakovaně z těch dřívějších zkušeností publikovalo, jak je to neúspěšné. Navíc máme endovaskulární metody, takže se to všechno řeší přes tříslo. Já sám jsem sice přesvědčen, že u větších dětí – ne u novorozenců – je operace efektivnější, rychlejší, bezpečnější a radikálnější, ale nikdo už mi to věřit nebude a nikdo už se mnou nebude souhlasit, protože máme novou metodiku a hotovo. Takže to je zřejmě něco, z čeho jsem měl extrémně dobrý pocit, z těch osmi dětí.

VM: Když tě tak poslouchám – asi se nemýlím, když si myslím, že tě to baví?

VB: Baví, baví, pořád mě to hrozně moc baví! A doufám, že ještě dlouho bude.

VM: Říká, a jako vždy se u toho srdečně směje prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc. jeden z největších expertů neurochirurgie. Vladimíre, moc ti děkuji za návštěvu ve Zdravíčku a těším zase někdy na shledanou.

VB: Na shledanou.

TAJEMSTVÍ KRVE

Plk. MUDr. Miloš Bohoněk, Ph.D.

primář hematologie a krevní transfuze Ústřední vojenské nemocnice Praha www.uvn.cz

VM: Dnešní díl pořadu Zdravíčko, doktore! představuje primáře hematologie a krevní transfuze v Ústřední vojenské nemocnici Praha, hosta výjimečného i díky jeho opakované účasti na zahraničních misích Armády České republiky. S potěšením proto vítám plk. MUDr. Miloše Bohoňka, Ph.D. obvyklým pozdravem: zdravíčko, doktore!

MB: Dobrý den.

VM: Já patřím, pane doktore, ke generaci těch starých, častých a čestných dárců krve, což obnášelo kabanos s hořčicí, dva rohlíky, dvě deci červeného a volno v práci. To byly naše bonusy. Jak si stojí dárcovství krve dnes?

MB: Ty vnější atributy pro běžné dárce krve vypadají dodneška úplně stejně. Dárce přijde a po úspěšném odběru dostane párek nebo kabanos nebo ohřívaný kus kuřete, podle toho, co transfuzní stanice nabízí.

VM: Dárce krve patřil k nóbl sortě pacientů. Je i dnes dárcovství krve vážené, požadované a potřebné?

MB: Ano. Dárcovství krve má u nás za prvé dlouhou a pěknou tradici a za druhé slušnou, řekl bych dokonce velmi slušnou, společenskou prestiž. No a za třetí je stále velmi potřebné.

VM: Krev je tedy stále potřebná! Které je dostatek, a které naopak málo? Lze to tak dělit? Platí pořád ještě rozdělení doktora Jánského na krev, která je něco extra a jiné, obyčejnější?

MB: Samozřejmě stále platí rozdělení zejména na krevní skupiny v systému A-B-0. Pochopitelně podle toho se vybírají transfúze pro pacienty, a podle toho i my dárce vyšetřujeme. Pak potřebujeme některé konzervy více a méně. To platí.

VM: Která krev je tedy zapotřebí nejvíc?

MB: No, nejžádanější krevní skupina je ta univerzální z hlediska červených krvinek, protože ty jsou zásadní pro dodávku krve při těžkém krvácení a ztrátě krve. Mám na mysli krevní skupinu 0 nebo v ideálním případě 0– (0 Rh negativní).

VM: Je výskyt krevních skupin v různých oblastech různý?

MB: Ano. Je to normálně geneticky determinovaný znak, který se liší podle populace i její národnosti, ale také podle světadílů. Je to dáno dlouhým genetickým vývojem ale i interakcí s různými infekčními chorobami. Například krevní skupina 0 je v naprosté, prakticky 90 % i četnější převaze mezi jihoamerickými a mexickými Indiány.

VM: Ví se proč?

MB: Těch důvodů je celá řada, spekuluje se. U některých jistota stoprocentní není, protože původní američtí obyvatelé jsou vlastně migranti z Asie přes Beringovu úžinu, z dob, kdy se ještě dala překročit suchou nohou. A oni v průběhu té migrace postupně ztráceli ty ostatní krevní skupinové znaky, geneticky určené – znak pro krevní skupinu A a B. To je jeden z důvodů, ale jak jsem řekl, přesně se ta příčina nezná. Je možné, že nastala působením řady infekčních chorob, ale co je velmi pravděpodobné, že velkým důvodem bylo období španělské kolonizace Ameriky v 16. století, kdy drtivá většina jihoamerických Indiánů – Mayů, ale i Aztéků – vymřela na neštovice. A černé neštovice, to je právě zajímavé – tedy u černých neštovic je podstatně větší úmrtnost a horší průběh u nositelů krevní skupiny A. Takže to byl zřejmě jeden z důvodů, proč se vlastně krevní skupina A mezi těmito lidmi prakticky nevyskytuje.

VM: Infekční choroby tedy nemění složení a tím označení té které skupiny krve, ale určitá krevní skupina resp. její nositelé vymřou?

MB: Ano. Jiný příklad je mor v kontinentální Evropě i Anglii, které byly ve středověku postiženy řadou morových ran. Díky tomu je ve střední Evropě a v Anglii menší procentuální zastoupení krevní skupiny 0 oproti krevní skupině A, protože krevní skupina 0 byla v tom uplynulém období velmi likvidována morem.

VM: Jak lze definovat – pokud to vůbec jde – ideálního dárce krve z řad mužů a z řad žen? Co mne vylučuje z dárcovství? Existuje dělení podle pohlaví?

MB: Pohlaví určitě nehraje roli.

VM: A co mne vylučuje z dárcovstí?

MB: Ideální dárce je pro nás mladý zdravý člověk kolem věku 18 až 60 let. Neměl by být zatížen historií závažných chorob, neměl by mít ani aktuální závažné zdravotní potíže. Ale v prvé řadě by měl chtít darovat krev, měl by chtít pomoci a měl by být motivován v ideálním případě jen altruismem.

VM: Jiná omezení neexistují?

MB: My rozlišujeme omezení jen ze dvou příčin. Jednou z nich je snaha, abychom při odběru nepoškodili dárce. To znamená, že by měl mít dostatek krvinek, dostatek krve, dobrý krevní obraz a také jeho vitální funkce a aktuální zdravotní parametry by pokud možno měly být v pořádku. Druhým, a z mého pohledu závažnějším důvodem, který určuje, kterého dárce vzít či nevzít, je bezpečnost příjemce, tedy bezpečnost pacienta, který krev dostane. Z tohoto důvodu klademe největší důraz na takzvanou zdravotní anamnézu dárce z hlediska rizika přenosu nebo výskytu krví přenosných infekčních chorob.

VM: Pokud jsem daroval krev, jak dlouho moje krev, myslím ta konzerva, vydrží?

MB: Jeden ze stálých a dlouhodobých problémů transfuzní služby je, že musíme dárce stále motivovat a mít jich dostatek. Dostatek těch, kteří budou chodit dávat krev pravidelně. Důvodem je právě fakt, že transfuzní přípravek, jak se správně nazývá vámi zmíněná krevní konzerva – tedy ten vak nebo pytlík s krví – má velmi omezenou dobu použitelnosti. V současnosti je to čtyřicet dva dnů, tedy šest týdnů. To znamená, že obnova zásob odebrané a zpracované krve musí být relativně pravidelná a častá.

VM: K čemu všemu se dnes krev používá? Laik by řekl, že v případech úrazů či operací, ale vy jste mě z toho při našem prvním setkání rychle vyvedl.

MB: Jistě. Těžké úrazy, autonehody, prostě tzv. polytraumata, při nichž dochází k masivním ztrátám krve – to jsou situace, kdy je krev hodně potřeba. Našimi odběrateli z řad klinických lékařů jsou intenzivisté a traumatologové, tedy lékaři pracující na urgentních příjmech, kam přicházejí akutní a těžké úrazy. Dále sem patří některé typy chirurgických výkonů, operací, ale zdaleka ne všechny, protože už dávno neplatí, že operace rovná se krevní transfuze. Naopak, většina operací žádnou krevní transfuzi nepotřebuje. Jiná situace je u výkonů kardiochirurgických, u transplantací orgánů nebo u složitějších a závažnějších operací, kterých ale je podstatně méně než těch ostatních. No a třetí, poslední skupinou uživatelů krevních transfuzí – z pohledu lékařů a medicínských oborů – jsou onkologové a hematoonkologové, tudíž lékaři, kteří léčí pacienty s maligními onemocněními, rakovinou, leukémiemi a se selháním kostní dřeně.

VM: Řekl jste, že při dnešních operacích krev téměř není potřeba?

MB: Ano. Já si velmi dobře pamatuju dobu, kdy mezi tzv. krvavé výkony patřily například operace prostaty či operace štítné žlázy. Před těmito operacemi jsme museli mít připravené dostatečné množství krve příslušné skupiny. Dnes od nás urologové prakticky žádnou krev nechtějí a také operace štítné žlázy se obejdou zpravidla bez transfuzí. A tak bych mohl pokračovat.

VM: Kolik krve může člověk ztratit a zůstat ještě naživu?

MB: Zhruba to jde odhadnout. Ztráta objemu do jednoho litru znamená nějakých 15 % krve, to v zásadě poraněný pacient ani nepocítí. Ještě i ztráta do 30 % krve je velmi slušně kompenzovatelná vlastními zdroji organismu. Kritičtější stav nastává při ztrátě mezi 30 až 40 % a závažné ohrožení života při ztrátě 40 % krve a více. Při průměrném objemu 5 litrů krve v těle to znamená ztrátu asi dvou až dvou a půl litrů krve.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Zdravíčko, doktore!.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.