Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Mgr. Michaela Miertová, PhD.

RIZIKO PÁDU V OŠETŘOVATELSKÉ PRAXI
u hospitalizovaných pacientů s neurologickým onemocněním

Recenze:
doc. Mgr. Elena Gurková, PhD.
prof. PhDr. Darja Jarošová, Ph.D.
PhDr. Mária Sováriová Soósová, PhD.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2019
Cover Photo © depositphotos.com, 2019

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 7092. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Marie Zelinová
Sazba a zlom Jan Šístek
Formát ePub Štěpán Böhm
Počet stran 136
1. vydání, Praha 2019
Vytiskla Tiskárna V Ráji, s.r.o., Pardubice

Publikace je podpořena projektem KEGA 048UK-4/2016: Posudzovanie rizika pádov – pre vzdelávanie a prax.

Supported by grant KEGA No. 048UK-4/2016: Assessment risk of fall – for education and practice.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-2416-9 (ePub)
ISBN 978-80-271-2415-2 (pdf)
ISBN 978-80-271-0850-3 (print)

Předmluva

Problematika bezpečnosti pacienta při poskytování zdravotní péče během hospitalizace ve zdravotnickém zařízení patří mezi prioritní zájmy zdravotní politiky zemí Evropské unie. Od členských států se požaduje zavedení souboru opatření na úrovni národní politiky, aby se docílilo minimalizace poškození pacientů včetně posílení postavení pacienta a zvýšení jeho informovanosti v tomto ohledu (Zpráva komise radě, 2012, s. 3).

Některá neurologická onemocnění predisponují pacienta k pádu při současném působení několika rizikových faktorů. U pacienta s konkrétním onemocněním působí konkrétní spektrum rizikových faktorů, které se vyznačují svou variabilitou v čase a také proměnlivostí vzhledem k aktuálnímu zdravotnímu stavu. Identifikace konkrétních rizikových faktorů u pacienta již při příjmu na ošetřovací jednotku zdravotnického zařízení a průběžně během hospitalizace umožní sestrám vzhledem k výšce rizika pádu naplánovat a realizovat soubor ošetřovatelských intervencí, jimiž se toto riziko minimalizuje.

Monitorování rizika pádu v podmínkách ošetřovatelské praxe vyplývá z platných klinických doporučení a legislativních norem, které jsou obsahově zaměřeny na bezpečnost pacienta a prevenci nežádoucích příhod během hospitalizace. Každé zdravotnické zařízení poskytující akutní zdravotní péči má mít definováno, co je pád, jaká metodika bude použita při posuzování rizikových faktorů pádu včetně realizace screeningu uvedeného rizika. S tím souvisí i výběr a realizace intervencí s cílem minimalizace rizika pádu podle jeho výšky. Pro potřeby ošetřovatelské praxe se doporučují pro tento účel jednoduché screeningové měřicí nástroje pro administraci, které se dají jednoduše vyplnit a rychle vyhodnotit. Sestry hrají při monitorování rizika pádu a realizaci intervencí pro jeho minimalizaci významnou až klíčovou roli.

Pacienti s neurologickým onemocněním (a to nejen uvedená skupina pacientů) bez ohledu na výšku rizika jsou během hospitalizace náchylní k pádům, za určitých okolností i opakovaným. Následky pádu mohou být fyzické v podobě zranění různé závažnosti a charakteru nebo se v dané souvislosti mohou přidružit další komplikace. Výskyt zranění je spojen s dalším prodloužením hospitalizace, diagnostikou a léčbou, s fyzickými a sociálními omezeními a v nemalé míře i s psychosociálními následky, jako je strach z opakovaného (dalšího) pádu.

Výše zaznamenané informace jsou důvodem pro hlubší, podrobnější a komplexnější zpracování problematiky rizika pádu u dospělých pacientů s neurologickým onemocněním během hospitalizace.

Mgr. Michaela Miertová, PhD.

Úvod

Předkládaná monografie je monotematicky zaměřena na problematiku rizika pádu u dospělých hospitalizovaných pacientů s neurologickým onemocněním. Publikace po obsahové stránce předkládá komplexní a ucelený rozbor problematiky, která zatím není u dané skupiny pacientů v domácí odborné literatuře zpracována. Monitorování rizika pádu během hospitalizace umožní sestrám s ohledem na jeho výši naplánovat a realizovat soubor ošetřovatelských intervencí, jimiž se docílí minimalizace rizika. Minimalizací rizika se předchází následkům a komplikacím spojeným s pádem.

Obsah monografie je strukturován do osmi kapitol, které na sebe logicky navazují a vnitřně se dále člení na podkapitoly. V jednotlivých kapitolách jsou zaznamenána teoretická východiska k problematice rizika pádu v podmínkách poskytování ošetřovatelské péče u specifické skupiny pacientů během hospitalizace a výsledky vlastní výzkumné studie obsahově zaměřené na identifikaci rizikových faktorů pádu a screening rizika pádu podle standardizovaného screeningového měřicího nástroje u pacientů s neurologickým onemocněním. Teoretická východiska v rámci komplexního zpracování problematiky jsou strukturována do šesti kapitol. Sedmá kapitola s názvem Posouzení rizika pádu u hospitalizovaných pacientů s neurologickým onemocněním zaznamenává výsledky výzkumné studie k uvedené problematice a diskusi k nim. První kapitola se zabývá odbornou terminologií spojenou s pády. Druhá kapitola zaznamenává výskyt pádů v neurologii. Ve třetí kapitole jsou uvedeny typy pádů podle několika typologií a ve čtvrté kapitole jsou zaznamenány následky spojené s pády. Pátá kapitola přináší přehled neurologických onemocnění predikujících pacienta k pádu. Šestá kapitola je věnována vybraným klíčovým a významným rizikovým faktorům pádu během hospitalizace u této skupiny pacientů. V sedmé kapitole je zaznamenán metodologický postup identifikace rizikových faktorů pádu u dospělých hospitalizovaných pacientů s neurologickým onemocněním a posouzení rizika pádu včetně jeho výše s použitím screeningového měřicího nástroje Morse Fall Scale (MFS). Součástí uvedené kapitoly jsou i výsledky takto obsahově zaměřené výzkumné studie. Osmá kapitola se zaměřuje na prevenci pádů přes cílenou anamnézu rizikových faktorů pádu, ošetřovatelskou diagnostiku a pečovatelské intervence orientované na minimalizaci uvedeného rizika během hospitalizace. V podkapitole jsou uvedeny i intervence na prevenci pádu u vybraných neurologických onemocnění a doporučení pro prevenci pádu v domácím prostředí.

Předkládaná publikace je určena odborné veřejnosti v pomáhajících profesích – zejména sestrám v klinické praxi, pedagogickým pracovníkům zapojeným do profesionální přípravy sester a také studentům oboru ošetřovatelství v pregraduálním a postgraduálním vzdělávání. Může být užitečným zdrojem informací pro odbornou veřejnost v rámci pomáhajících profesí, jako jsou porodní asistentky, fyzioterapeuti, zdravotničtí asistenti, pečovatelé, i pro rodinné příslušníky pacientů.

Monografie zpracovává problematiku rizika pádů u specifické skupiny pacientů, což umožní její implikaci do praxe hlavně pro sestry poskytující ošetřovatelskou péči této skupině pacientů. Jde o publikaci, která se v daném obsahovém rozsahu na knižním trhu nenachází. V současnosti jsou dostupné publikace, jež se věnují problematice pádů obecně, a také publikace, jež se věnují specifickým skupinám co do věku – např. geriatrickým pacientům a ve vztahu k medicínským diagnózám nebo pacientům s psychiatrickými onemocněními.

V závěru patří srdečné poděkování prof. Mgr. Kataríně Žiakové, PhD., vedoucí Ústavu ošetřovatelství na Jesseniově lékařské fakultě v Martině Univerzity Komenského v Bratislavě (dále JLF UK v Martině), a vedoucí projektu KEGA doc. Mgr. Ivaně Bórikové, PhD., za jejich důvěru, ochotu a pomoc při přípravě odborné publikace, vedení a ošetřujícímu personálu Neurologické kliniky Univerzitní nemocnice Martin za vstřícnost při realizaci výzkumné studie a Mgr. Vlastě Wirthové, vedoucí redaktorce nakladatelství Grada Publishing, a.s., za vstřícnost a pomoc při vydání publikace.

1Vymezení pojmu pád pacienta

Pád během hospitalizace je nejčastější z nežádoucích, resp. mimořádných událostí v problematice bezpečnosti pacienta (Jarošová et al., 2016, s. 134; Yoo, Kim, Shin, 2015, s. 113; Luzia, Victor, Lucena, 2014, s. 262; Sung et al., 2014, s. 511; Verghese et al., 2010, s. 392). Výskyt pádů během hospitalizace je indikátorem kvality poskytované zdravotní péče včetně péče ošetřovatelské[1] ve více zemích světa (van Nie-Visser et al., 2013, s. 19; Kim et al., 2011, s. 29), což platí i v České republice[2] (Plevová, Adamicová, 2013). V České republice je hodnocení kvality a bezpečnosti lůžkové zdravotní péče legislativně stanoveno zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. Pády jsou v České republice zařazovány k nežádoucím (mimořádným) událostem a jsou od roku 2002 monitorovány[3]. Poskytovatel zdravotní péče je povinen podle Věstníku č. 16/2015 Ministerstva zdravotnictví České republiky vypracovat postup určování rizikových pacientů k pádu, vést si evidenci všech pádů, analyzovat jejich příčiny vzniku, vytvářet a realizovat nápravná opatření, též průběžně a pravidelně kontrolovat jejich dodržování a účinnost. V podmínkách slovenské klinické praxe pád nepatří k indikátorům kvality poskytované péče podle platné legislativy – Metodického pokynu Ministerstva zdravotnictví Slovenské republiky pro sběr indikátorů kvality na hodnocení poskytování zdravotní péče (2013). Do klinické praxe ve Slovenské republice bylo implementováno doporučení Evropské komise, aby byl zřízen systém podávání zpráv o nežádoucích (mimořádných) událostech, ke kterým pád patří (Metodické pokyny o zavádění systémů hlášení chyb, omylů a nežádoucích příhod v ústavní zdravotní péči, 2014).

V klinické praxi je důležité, aby každé zdravotnické zařízení mělo jasně a přesně definováno a písemně stanoveno, co je pád, aby se mohla hlášení o těchto událostech zaznamenávat a vyhodnocovat (Joint Commission Resources, 2007, s. 21). Vymezení pojmu pád není v literatuře jednotné, jelikož nebyla přijata všeobecně platná definice pádu. V literatuře je pád nepředvídatelná a nečekaná událost, jejímž výsledkem je neúmyslné spočinutí pacienta na podlaze, zemi nebo jiném níže položeném povrchu (Jarošová et al., 2014, s. 4; Bradley et al., 2010, s. 63; Morse 2009, s. 6; Joint Commision Resources, 2007, s. 21). Může to být změna polohy končící kontaktem těla se zemí, ke které může přispět například porucha vědomí či hybnosti při náhlé cévní mozkové příhodě (dále CMP) nebo epileptickém záchvatu (Camicioli, 2011, s. 297). Pád je neúmyslné přesunutí těla na úroveň nižší, než je počáteční, s neschopností změnit ji (Luzia, Victor, Lucena, 2014, s. 262). Jde o událost, jíž může přihlížet svědek nebo najde pacienta ve spočinutí na zemi a ohlásí to, nebo pád oznámí pacient, jehož zdravotní stav mu ne vždy dovolí popsat, co se stalo (Morse, 2009, s. 6).

1 Pády podle Database of Nursing Quality Indicators® patří k indikátorům kvality v souvislosti s bezpečností pacienta během hospitalizace. Jsou zahrnuty mezi nežádoucí příhody, u kterých se sleduje prevalence výskytu pádů a z toho pádů se zraněními („pády a pády se zraněními“). K indikátorům kvality mimo jiné patří také monitorování prevalence dekubitů, specifických nozokomiálních infekcí, nozokomiálních infekcí močových cest, medikačních pochybení, pneumonií, komplikací na žilním systému, sepse, gastrointestinálních krvácení, omezení (omezovacích prostředků), neúspěšné resuscitace (ang. failure to rescue) (Heslop, Lu, 2014, s. 2472).

2 Indikátor kvality v oblasti sledování pádů v České republice dosáhl hodnoty 0,49 za rok 2015. Za optimální se považují hodnoty v rozmezí 0,4–0,8 (Česká asociace sester, 2015, s. 4).

3 Monitorování pádů v České republice je realizováno pod záštitou projektu Sledování pádů u hospitalizovaných pacientů na základě rozhodnutí Sdružení fakultních nemocnic (v současnosti jako Asociace nemocnic). Od roku 2008 je projekt monitorován Českou asociací sester. Do roku 2010 se do tohoto sledování zapojilo 38 zařízení, což představuje více než 1/3 lůžkové kapacity v České republice (Svobodová, 2013, s. 2). Celý projekt byl k 31. 12. 2015 ukončen na základě dlouhodobého sledování malé disciplinovanosti v hlášení počtů pádů v jednotlivých zdravotnických zařízeních (Svobodová, 2015, s. 5).

2Výskyt pádů v neurologii

Problematika pádů v neurologii, jakož i rizikových faktorů a etiologie pádů u dospělých hospitalizovaných pacientů je stále aktuální, protože klinické zkušenosti zdravotnických profesionálů s touto událostí jsou časté (Kenny, Romero-Ortuño, Kumar, 2016; Bouldin et al., 2013; Homann et al., 2013; Oliver, Healey, Haines, 2010). Vyšší počet pádů během hospitalizace je zaznamenáván u pacientů s neurologickým onemocněním na neuroloických odděleních/klinikách (Miake-Lye et al., 2013, s. 390). U pacientů s neurologickým onemocněním jsou zaznamenávány i opakované pády, a to bez ohledu na jejich věk (Sung et al., 2014), ale s vyšším věkem se zvyšuje i jejich výskyt. Pacienti ve věku 65 let a více mají pády zaznamenány 3krát častěji než stejná věková skupina pacientů s neurologickým onemocněním v domácím prostředí (Marshall, 2012, s. 103). V této věkové skupině představují závažný zdravotní problém ve vztahu k výskytu klinických projevů, o kterých je známo, že jsou rizikovými faktory pádu (Stanton, 2011, s. 54). U pacientů ve věku 65 let a více se pády vyskytují ve 20–30 % případů a opakované pády má 30 % z nich (Hronovská, 2012, s. 470). Ve věkové skupině 85letých je zaznamenávano až 50 % ze všech pádů (Růžičková, Zeleníková, 2017, s. 6).

Více informací o problematice rizika a výskytu pádů u pacientů s neurologickými onemocněními je dostupných u lidí po překonání CMP, s Parkinsonovou nemocí (dále PN), demencí či roztroušenou sclerosis multiplex (dále SM) (Homann et al., 2013). U pacientů se může pád vyskytnout po překonání CMP již během hospitalizace, zkušenost má 3,8–37 % pacientů. Pacienti spadnou jednou nebo i vícekrát (opakovaně) a u této skupiny představují pády nejčastější a zároveň i závažnou komplikaci již během pobytu na ošetřovací jednotce (Mun Tan, Pin Tan, 2016, s. 1; Weerdesteyn et al., 2008, s. 1195). V prvním roce po překonání příhody má pozitivní zkušenost s pádem až 55–73 % pacientů (Verheyden et al., 2013). U pacientů s PN se pády vyskytují v 38–68 % a u 25 % z nich je z hlediska frekvence přítomno 2 a více pádů za časové období 6 měsíců. Pád minimálně 1krát za týden uvádí 13 % z nich (Rudzińska et al., 2013, s. 432). Nejméně jeden pád v osobní anamnéze uvádí 35–90 % pacientů a opakovaně spadne 18–65 % z nich. U pacientů s demencí jsou zaznamenány pády až 8krát častěji ve srovnání s populací, která uvedené onemocnění v osobní anamnéze nemá (Allen, Schwarzel, Canning, 2013, s. 1; Allan et al., 2009, s. 1). Incidence pádů se u nich pohybuje v rozmezí 70–80 %. Pacienti mají často rekurentní pády a ve vyšší věkové skupině jsou častou příčinou morbidity a mortality (Shaw, 2007, s. 1259). Za období 3–6 měsíců se vyskytne nejméně jeden pád u více než 50 % pacientů. Opakované pády jsou zaznamenávány u 30–50 % z nich (Mazunder et al., 2014, s. 1; Coote, Sosnoff, Gunn, 2014, s. 178). Pacienti s neurologickými onemocněními spadnou častěji ve večerních hodinách a během noci, a to z několika příčin, např. u pacientů s PN je to v důsledku opakovaného vstávání kvůli potřebě vyprázdnit močový měchyř (Guillaume, Crawford, Quigley, 2016).

3Typy pádů u pacientů s neurologickým onemocněním

U pacientů s neurologickým onemocněním se můžeme setkat s vícero typy pádů. Z hlediska příčiny (etiologie) vzniku pádu je dělíme do dvou skupin.

První skupinu tvoří pády vzniklé při působení vnitřních faktorů, jako je somatické onemocnění v osobní anamnéze pacienta nebo nynější (akutní) onemocnění. Většina somatických onemocnění souvisí se změnami, které jsou závislé na věku pacienta. Somatické onemocnění se uplatňuje při tzv. symptomatických pádech, jež tvoří až 70–75 % všech pádů. Riziko pádu se v této souvislosti zvyšuje u pacientů ve věku 65 let a více s maximálním výskytem ve věku 81–90 let (Majkusová, Jarošová, 2014, s. 49–50). K somatickým onemocněním predikujícím pacienta k pádu patří neurologická onemocnění (např. PN, demence, CMP, epileptické záchvaty, polyneuropatie, onemocnění s poruchami chůze a rovnováhy), onemocnění pohybového aparátu (např. osteoporóza, osteoartróza, revmatoidní artritida, svalové atrofie, stavy po amputacích, zlomeninách), onemocnění smyslového aparátu (zrak, sluch) (Camicioli, 2011), onemocnění onkologická, duševní (demence, deprese, delirium, abúzus alkoholu a jiných psychoaktivních látek), kardiovaskulární (infarkt myokardu, hypertenzní choroba, ortostatická hypotenze, poruchy srdečního rytmu, srdeční selhání, synkopa), cév (ateroskleróza např. mozkových cév), krve (anemie), urogenitální (inkontinence, nykturie), dýchacího systému (chronická obstrukční plicní nemoc), metabolické poruchy (hypoglykemie, dehydratace) (Renfro et al., 2016).

Druhou skupinou jsou pády, které nastanou při působení tzv. vnějších faktorů (faktorů prostředí). Sem patří mechanické pády vzniklé při realizaci běžných denních aktivit v domácím prostředí (interiér, exteriér), při realizaci aktivit mimo dům, při používání kompenzační pomůcky při chůzi. Také vznikají v nemocničním prostředí – mluvíme o pádech vzniklých v prostředí zdravotnického zařízení, např. pro nevyhovující technický stav, nedostatečný počet ošetřujícího personálu nebo pro neefektivní, resp. nedostatečnou přípravu zdravotnických pracovníků v problematice pádů a jejich prevence. K mechanickým pádům jsou z hlediska věku náchylní hlavně geriatričtí pacienti a v této věkové skupině mají zastoupení 25–30 % ze všech pádů. Do skupiny mechanických pádů patří také dopravní úrazy a pády v dopravních prostředcích (Svobodová, Jurásková, 2010, s. 33). Pro mechanické pády platí, že pád nastává jako následek zakopnutí, uklouznutí, došlápnutí na snížený povrch, při chůzi do schodů a ze schodů, při opírání se o nestabilní kusy nábytku (Kubešová et al., 2007, s. 828–829).

V neurologii se můžeme setkat i s dělením pádů do dvou skupin podle změn úrovně vědomí pacienta. Do první skupiny patří pády spojené s poruchou vědomí, resp. jí zapříčiněné, např. při záchvatech, synkopách, arytmiích (Thijs, Bloem, van Dijk, 2009, s. 155). Druhou skupinu tvoří pády bez poruchy vědomí, např. při krvácení (intrakraniální, subarachnoidální), tranzitorní ischemické atace (dále TIA), PN, SM, polyneuropatii, nádorech mozku a míchy, zánětlivých onemocněních mozku (meningitidy, encefalitidy), demenci, onemocnění mozečku, Huntingtonově nemoci, normotenzním hydrocefalu (Stolze et al., 2004, s. 81).

Podle J. Morseové se rozdělují pády u hospitalizovaných pacientů (včetně těch s neurologickými diagnózami) do tří skupin: na náhodné, nepředvídané fyziologické a předvídané fyziologické (Morse, 2002, s. 376). Náhodný pád je definován jako náhlý a neúmyslný stav, jehož výsledkem je pokles na podlahu nebo jiný povrch pro uklouznutí, zakopnutí, ztrátu rovnováhy, změnu postoje; vyskytuje se ve 14 % pádů. Pacient spadne v důsledku převahy působení vnějších faktorů ze strany prostředí, např. mokrá podlaha, práh mezi místnostmi, kobereček nezajištěný proti posunu, nedostatečné osvětlení prostoru, nerovný povrch (Morse, 2009, s. 10). Tento typ pádů je nejčastější u hospitalizovaných pacientů s neurologickými onemocněními (Sardo et al., 2016; Bouldin et al., 2013). Nepředvídaný fyziologický pád je způsoben fyzickým stavem do doby pádu neidentifikovaným (nevědělo se o něm), např. pád v důsledku synkopy, epileptického záchvatu, patologické zlomeniny. U pacientů představuje 8 % pádů. Předvídaný fyziologický pád se vyskytuje u pacientů rizikových podle screeningu. Pacienti mají pozitivní anamnézu pádu, poruchy chůze, zavedenou intravenózní kanylu, změněný psychický stav, používají kompenzační pomůcky (při chůzi, pro korekci zraku, sluchu), užívají polyfarmakoterapii. U pacientů se vyskytuje v 78 % pádů (Morse, 2009, s. 10–12). S uvedeným typem pádů se v neurologii setkáváme u pacientů s dětskou mozkovou obrnou (dále DMO), svalovými dystrofiemi, SM, PN.

Podle fenomenologie můžeme rozeznávat v neurologii pády zhroucením (se) při zhoršení chronického onemocnění, náhlé ztrátě svalového napětí, vědomí, např. při CMP, TIA, epilepsii, ortostatické hypotenzi, kardiální synkopě. Pacient spadne na zem doslova jako „kláda“. Pád podtětím vzniká při těžké poruše rovnováhy a při absenci reflexních obranných pohybů, a proto pacient padá na zem doslova jako „podťatý“, např. při mozkové ischemii a hemoragii (náhlé stavy v neurologii, také cerebrovaskulární onemocnění). Uvedené pády mají následky v podobě zranění i závažnějšího charakteru. Pád zakopnutím je častý zejména u pacientů s PN či polyneuropatií. Pacient s PN padá na ruce směrem dopředu s předpaženými horními končetinami po zakopnutí např. špičkou boty o překážku, kterou nedokázal překročit nebo obejít. Pacienti mívají často úrazy různé závažnosti. Pády „zamrznutím“ se vyskytují při chůzi u PN, pokud pacient nezvedne končetinu, aby udělal další krok. Končetina zůstává „přilepena“ k podložce, resp. podlaze. Nediferencované pády jsou časté u pacientů s demencí či SM, důvodem bývá nepozornost, nepřizpůsobení chůze charakteru podlahy, terénu (Pirker, Katzenschlager, 2017, s. 83; Hronovská 2012, s. 470–471; Kalvach et al., 2008, s. 179). Pády při uklouznutí vznikají bez ohledu na neurologické onemocnění např. na kluzkém, mokrém povrchu, při došlápnutí na snížený, nerovný terén, při opření se o kus nábytku, který je nezajištěný proti pohybu např. na kolečkách. Riziko pádu je vyšší u pacientů s poruchou rovnováhy, chůze (Kubešová et al., 2007, s. 828–834). Část pacientů má nejasnou příčinu pádu (nerozpoznatelnou) – pády nejasné etiologie (Homann et al., 2013, s. 4). Jako jiné pády jsou označovány ty, které nesouvisejí se stojem či chůzí, jde o pády ze sedu, při postavování se, posazování nebo o pády přímo z lůžka (Kalvach et al., 2011, s. 352).

Pokud se snaží zdravotnický personál, který je s pacientem, přerušit pád, mluvíme o tzv. „asistovaném“ pádu. Pokud je tato snaha vyvinuta ze strany rodinného příslušníka, je to hodnoceno jako pád, ne jako „asistovaný“ pád (Bouldin et al., 2013, s. 3; The National Database of Nursing Quality Indicators, 2010, s. 13).

4Pády a jejich následky

Pád znamená pro pacienta výraznou negativní zkušenost, zátěž (distres), zdroj bolesti, strachu, vzniku nejistoty, obav, omezení a někdy je spojen i s následky, další nemocností až mortalitou (Kim et al., 2011, s. 29). Následky pádu mohou ovlivnit zdravotní stav pacienta po stránce fyzické (výskyt zranění) i psychické (prožívání diskomfortu, negativních pocitů, strachu z pádu) (Sung et al., 2014, s. 511; Severo et al., 2014, s. 537). Bez ohledu na věk představuje zranění v důsledku pádu nepříznivý prognostický faktor pro další roky pacientova života (Hronovská, 2012, s. 470). Následky pádu v podobě zranění a komplikací, např. zlomenin, jsou pátou nejčastější příčinou smrti. Je to nepříznivý prognostický faktor u hospitalizovaných pacientů ve věku 65 let a více (Homann et al., 2013, s. 1) pro změny sebepéče, a s tím související závislost na pomoci jiných, rozvoj akutních a zhoršení chronických onemocnění ve srovnání se stejnou věkovou skupinou v zařízeních pro seniory nebo v domácím prostředí (Deandra et al., 2013, s. 408).

Zranění (úrazy) v důsledku pádu jsou podle závažnosti klasifikována do 5 kategorií:

1.žádné – nejsou přítomny žádné příznaky nebo projevy zranění/úrazu při vyšetření po pádu; zranění může být objektivizováno zobrazovacími vyšetřovacími metodami, jako je počítačová tomografie (dále CT), rentgenové vyšetření (dále RTG)

2.malé nebo lehké – použité obinadlo, led, lokální topické prostředky nebo elevace končetiny, rána byla čištěna, přítomna je bolest, zarudnutí, odřenina

3.středně těžké – použité stehy/sutura, tejpování, dlaha

4.těžké nebo vážné – pacient potřeboval operaci, trakci, konzultaci lékaře specialisty – neurologa, internisty, chirurga; má nějaký typ zlomeniny, koagulopatii a dostává transfuzi

5.smrt – pacient zemřel v důsledku zranění způsobených pádem, smrt nenastala v důsledku fyziologických událostí způsobujících pád (Bouldin et al., 2013, s. 3; The National Database for Nursing Quality Indicators, 2010, s. 5–6)

K nejčastějším méně závažným zraněním v důsledku pádu patří hematomy a abraze v zastoupení 20–30 % ze všech zranění (Luzia, Goes, Lucena, 2014, s. 262). Zraněními závažnějšího charakteru jsou např. fraktury, subdurální hematom, které navíc komplikují základní onemocnění a vyžadují další léčbu. S tím souvisí prodloužení hospitalizace, zvýšení dodatečných nákladů na zdravotní péči, případně podání žaloby ze strany pacienta pro poskytování nekvalitní zdravotní péče (Bóriková, Tomagová, 2016, s. 26). Fraktury jsou řazeny k nejzávažnějším následkům pádu a také jsou označovány jako komplikace. U pacientů nejčastěji dochází k fraktuře krčků kyčelních kostí, báze lebeční, žeber, kostí pánve, Collesově fraktuře předloktí, kompresivní fraktuře obratlů. Závažný charakter mají i jiné komplikace v podobě poranění mozku (commotio/contusio cerebri), mozkových hemoragií (subdurální hematom), poranění měkkých tkání (např. tržná poranění – nejčastěji jsou lokalizována na hlavě). Pacient, který je neschopný sám vstát ze země po pádu a leží na podlaze více než hodinu, je ohrožen rizikem dehydratace, vznikem dekubitů, hypotermií, hypostatickou pneumonií nebo až smrtí (Hronovská, 2012, s. 471; Krajčík, 2006, s. 345).

Dalšími následky pádu jsou psychické problémy v podobě posttraumatické úzkosti. Při opakovaných pádech a už existujících následcích, např. fraktuře, se může rozvinout deprese a ve skupině seniorů je to hlavně strach z dalšího pádu (ptofobie)[4]. Pacienti v důsledku strachu omezují svou mobilitu a realizaci aktivit nejdříve mimo domácnost, následně činnosti a vlastní mobilitu v rámci domácího prostoru, snižuje se u nich sebedůvěra (sebeúcta). Tímto způsobem dochází k rozvoji imobilizačního syndromu nebo se jeho riziko výrazně zvyšuje. Na jedné straně sice omezením mobility nastává redukce počtu dalších pádů, ale na druhé straně to negativně ovlivňuje zdravotní stav pacienta a jeho kondici (fyzickou, psychickou), např. se zhoršuje svalová slabost, kardiopulmonální kondice, posturální stabilita, hrozí riziko rozvoje osteoporózy, jsou redukovány sociální kontakty, rozvíjí se sociální izolace nebo se zvyšuje riziko jejího vzniku (Růžičková, Zeleniková, 2017; Benetin a kol., 2014; Luzia, Victor, Lucena, 2014; Hronovská, 2012; Valkovič, 2009). Strach z pádů je významným faktorem pro imobilizaci pacienta (Valkovič, Košutzká, Schmidt, 2012, s. 144) a zhoršení kvality života. Ptofobie se může rozvinout i u pacientů bez osobní negativní zkušenosti s pádem, tedy u těch, kteří dříve nespadli, v důsledku jejich přesvědčení o špatném zdravotním stavu, při zhoršení zraku, nejistotě při chůzi nebo nízké sebedůvěře. U pacientů dochází k rozvoji strachu z pádu nejčastěji při chůzi po nerovném, kamenitém, kluzkém povrchu, po schodech, do šikmého svahu, v davu lidí a při snaze dosáhnout na věci (nad úrovní hlavy, na zemi) (Růžičková, Zeleníková, 2017, s. 6–8).

Následky pádů mohou limitovat vykonávání bazálních a instrumentálních aktivit denního života a soběstačnost, a tím zvyšovat závislost na pomoci okolí s nutností poskytování dlouhodobé zdravotní péče (někdy i ústavní) a sociálních služeb (Bóriková, 2013; Homann et al., 2013, s. 2; Hronovská, 2012, s. 470; Bóriková, 2010, s. 26–27). Pro pacienta a rodinné příslušníky následky pádu představují komplikace podílející se na snížení kvality života, s negativním dopadem na zdravotní, ekonomický a sociální systém země, který musí vynaložit další finanční prostředky potřebné k diagnostice a léčbě zranění zapříčiněných pádem (Sardo et al., 2016; NICE, 2013). Je zjištěno, že pacienti, kteří se zranili v důsledku pádu a jimž musela být indikována hospitalizace nebo ošetření ve zdravotnickém zařízení, mají často v osobní anamnéze zdravotní problém neurologického charakteru, např. pacienti s PN, demencí a po překonání CMP, nebo má část z nich neurologický problém dosud nerozpoznán, např. onemocnění vestibulárního aparátu (Liston et al., 2014, s. 41; Homann et al., 2013, s. 2; Hronovská, 2012, s. 471).

Následky pádu v podobě psychosociálních problémů trpí také rodinní příslušníci pacienta, např. prožívají stres, strach, úzkost (Abreu et al., 2015, s. 2; NICE, 2013, s. 5).

4 Konceptualizace strachu z pádu je popsaná jako nepříjemné očekávání pádu, spojené se strachem, strach ústící do ztráty jistoty ve vlastní schopnosti udržet rovnováhu nebo omezení tělesné aktivity kvůli přetrvávajícímu strachu. Strach z pádu vzniká často jako důsledek pádu (tzv. popádový syndrom) (Růžičková, Zeleníková, 2017, s. 6; Javier et al., 2016, s. 313).

5Neurologická onemocnění spojená s rizikem pádu

Všichni pacienti během hospitalizace mají určité riziko pádu, ale některé zdravotní charakteristiky jsou asociovány s vyšším rizikem pádů a také různé specifické skupiny pacientů mají své vlastní riziko pádu (Bóriková, Tomagová, 2016, s. 26, 29). Riziko pádu a samotný pád patří k nespecifickým klinickým příznakům mnohých neurologických onemocnění, přičemž mechanismus pádu je specifický pro každé z nich (Camicioli, 2011, s. 297). K rizikovým pro pád patří cerebrovaskulární onemocnění jako CMP. U některých pacientů je pád následkem (kvantitativní) poruchy vědomí v klinickém obrazu CMP. I po prodělání příhody mají pacienti riziko pádu v souvislosti se zmateností (akutní komplikace), s poruchami hybnosti a slabostí (jednostranně lokalizovaná), s poruchou chůze, rovnováhy, citlivosti a vidění. Dále v souvislosti se spasticitou, vzhledem k narušené koordinaci pohybů a prostorové orientaci, zpomalené posturální reaktivitě, kognitivní dysfunkci, depresi, (sekundární) epilepsii. Opakované pády (typ pádu zřícením) jsou zaznamenávány už od prvního týdne po prodělání CMP. Pád je komplikací při cerebrovaskulárních onemocněních (Krobot et al., 2017; Mun Tan, Pin Tan, 2016; Huang et al., 2016; Chang, Do, 2015; Yoo, Kim, Shin, 2015; Ehler et al., 2011). Pacienti s diagnostikovanou ischemií ve vertebrobazilárním povodí jsou rizikoví k pádům a mají opakované pády pro poruchy rovnováhy, trpí pocitem nejistoty při chůzi, závratěmi (vertigo), paresteziemi, hemiparézou, diplopií, někdy výpadky zorného pole. Zvýšené riziko je u geriatrických pacientů (Hronovská, 2012, s. 471; Stanton, 2011, s. 55).

Neurologická onemocnění spojená se změnou, resp. poruchou vědomí kvantitativního nebo kvalitativního charakteru predikují pacienta k pádu. Pacienti se synkopami kardiálního původu, vazovagálními[5] (kolaps, mdloba), tusigenními, defekačními[6], ortostatickými a vertebrogenními závratěmi jsou rizikoví k pádům pro krátkotrvající poruchu (ztrátu) vědomí. Synkopy vznikají náhle a pacient bez opory padá na zem. Synkopy se nejčastěji vyskytují u geriatrických pacientů (Ambler, 2011, s. 67, 199–200; Stanton, 2011, s. 54). Porucha vědomí je přítomna také u záchvatových onemocnění, jako je epilepsie s průběhem generalizovaného epileptického záchvatu. Epileptický záchvat charakterizuje náhlá a úplná ztráta svalového tonu, porucha rovnováhy s vyústěním do náhlého pádu na podlahu (typ pádu zřícením). Tonicko-klonické záchvaty (typ generalizovaného epileptického záchvatu) jsou charakterizovány náhlou kvantitativní poruchou vědomí už v úvodu záchvatu, a pacient v důsledku toho padá. Při pádovém mechanismu zřícením a tonicko-klonických křečích hrozí riziko zranění různé závažnosti (Mravec, 2013, s. 40; Pack, 2012, s. 119). Pád je u této skupiny neurologických onemocnění symptomem, resp. součástí klinického obrazu (Nassar, Helou, Madi, 2014, s. 1620; Ovšonková, Mahútová, 2014, s. 9).

Psychogenní pseudosynkopy[7] (neepileptické záchvaty) jsou záchvatová onemocnění mladších věkových kategorií spojená s rizikem pádu pro imitaci poruchy vědomí během záchvatu (Serranová, Růžička, Roth, 2014, s. 271; Stanton, 2011, s. 54; Šeblová, Škulec, 2011, s. 266).

Nádory centrálního nervového systému (mozku a míchy) zvyšují riziko pádu pro poruchy hybnosti, chůze, rovnováhy a u některých z nich pro přítomnost organického psychosyndromu. Pády se vyskytují při epileptických záchvatech provázejících nádorová onemocnění (Bartoš et al., 2016; Jakubíková, 2009).

Neurodegenerativní onemocnění mozku a míchy jako demence jsou spojena s rizikem pádu a u pacientů se vyskytují také opakované pády při kombinaci několika rizikových faktorů (Jarošová et al., 2014; Homann et al., 2013; Bemis-Dougherty, Delaune, 2008). Ve vyšším věku je z demencí nejčastěji diagnostikována Alzheimerova demence (AD)[8] spojená s rizikem pádu pro poruchy kognitivních funkcí a v pokročilejších stadiích onemocnění pro poruchy rovnováhy a chůze. Ve věkové skupině ≥ 65 let jsou přítomny vaskulární demence[9] spojené s rizikem pádu pro poruchy chůze (hemiparetická, bradykinetická) (Marshall, 2012, s. 109–110). Vaskulární demence je přítomna v komorbiditě z neurologických onemocnění u SM, u některých pacientů po prodělání CMP, s čímž souvisí riziko pádu (Rusina, Matěj, 2009, s. 250, 252). Pacienti s demencí s Lewyho tělísky[10] jsou rizikoví k pádům kvůli svalové rigiditě, problémům s iniciací pohybu nebo chůze, kognitivní dysfunkci (poruchy vizuospaciálních funkcí, problémy s krátkodobou pamětí, koncentrací pozornosti). Dále jsou rizikoví kvůli psychotickým příznakům (zrakové halucinace, bludy s paranoidně-perzekučním obsahem), depresím, zvýšené denní spavosti a opakované synkopě. U těchto pacientů se objevují opakované pády, které je předurčují k dalším, čímž se riziko pádu znásobuje. Demence s Lewyho tělísky se může vyskytovat u pacientů s PN[11] či SM[12] (Bartko et al., 2012; Rektorová, 2010). U pacientů s demencí se často setkáváme s ptofobií (Allali et al., 2016).

Pacienti s diagnostikovanými extrapyramidovými poruchami (onemocněními s převažujícím pohybovým postižením), např. PN, jsou rizikoví k pádům a mívají opakované pády kvůli problémům s posazením, postavením a otočením. Změněná chůze je hlavní příčinou prvních pádů. V pokročilé fázi onemocnění pacienta predikuje k pádům posturální instabilita[13], pulze[14] při stoji, chůzi, poruchách senzomotorického systému a vedlejších účincích dopaminergní léčby. Pád je nejzávažnějším následkem posturální instability. Podle prospektivních studií téměř 70 % pacientů spadne aspoň jednou a víc než 50 % má rekurentní pády v průběhu jednoho roku (Rudzińska et al., 2013, s. 431; Valkovič, 2009, s. 363; Rudzińska et al., 2008, s. 216). Většina pádů se stane v domácím prostředí a ve stavu dobré pohyblivosti. K jiným rizikovým faktorům pádu u PN patří náhlé zablokování v pohybu (freezing), pocit nutkání na močení, ortostatická hypotenze, dystonie, dyskinezie, hyperkinezie, motorické fluktuace „on/off“, nepředvídané „off“ periody, anxieta, deprese, halucinace, kognitivní deficit a demence (Schrag et al., 2015; Marshall, 2012; Valkovič, Košutzká, Schmidt, 2012). Vážnými následky pádu jsou nejčastěji fraktury kostí kyčelních, vyskytující se u 35 % všech upadlých s úrazem, a strach z dalšího pádu (Valkovič, 2009, s. 363).

Huntingtonova nemoc (chorea) je primární neurodegenerativní choreatické onemocnění spojené s rizikem pádu kvůli poruchám chůze (široká báze, nejistý krok), pohybu (choreatické dyskinezie, dystonie), rovnováhy (posturální instabilita) a kognitivního deficitu (např. zhoršené přizpůsobení změněným podmínkám, chybné zpracování informací, plánování, řešení problému, poruchy myšlení, snížený úsudek, kritičnost). Riziko pádu se u těchto pacientů pojí také s demencí (Bednařík, Ambler, Růžička et al., 2010, s. 640–642; Busse, Wiles, Rosser, 2009, s. 88), inkontinencí moči a epileptickými záchvaty (u 30 % pacientů juvenilní formy onemocnění) (Roth, Klempíř, Uhrová, 2009, s. 205).

Pacienti s normotenzním hydrocefalem[15] mají predispozici k pádům pro symptomatologii v klinickém obrazu, jde o poruchy chůze, změny ve vyprazdňování močového měchýře (časté močení, inkontinence moči), kognitivní deficit, demence, subjektivní potíže jako nejistota při stoji a chůzi. Pacienti uvádějí opakované pády (Bednařík, Ambler, Růžička et al., 2010, s. 555, 620).

Sclerosis multiplex je chronické zánětlivé demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému (dále CNS) s rizikem pádu vzhledem k poruchám citlivosti, chůze a hybnosti, doprovázené spasticitou, poruchami rovnováhy (vestibulocerebelární poruchy), svalovou slabostí (Gunn et al., 2013, s. 1913), sfinkterovými obtížemi (poruchy vyprazdňování močového měchýře a tlustého střeva). Riziko pádu hrozí také kvůli kognitivnímu deficitu (narušená pozornost, vizuálně-prostorové schopnosti), demenci (Alzheimerova typu), chronické únavě (diagnostikován chronický únavový syndrom) a depresi[16]. Riziko pádu souvisí s epileptickými záchvaty, poruchami srdečního rytmu, ortostatickou hypotenzí, které se vyskytují u malého procenta pacientů (Bednařík, Ambler, Růžička et al., 2010).

Z funkčních syndromů v neurologii predikuje pacienta k pádu únavový syndrom kvůli poruchám citlivosti (parestezie) a rovnováhy, závratím, problémům se spánkem (chybí pocit osvěžení), depresivnímu ladění a chronické únavě. Pacienti únavu neumějí vysvětlit, popsat, objektivizovat. Únava souvisí s nadměrným vyčerpáním, poklesem výkonnosti a úplnou ztrátou výdrže (Keller, 2013, s. 169). Syndrom se vyskytuje při SM a charakterizuje ho tzv. patologická únava, přítomná i po vyloučení všech objektivních příčin (Serranová, Růžička, Roth, 2014, s. 271; Salehpoor, Razaei, Hosseininezhad, 2014, s. 596). Únava je subjektivní obtěžující a negativně vnímaný symptom s prevalencí výskytu 53–90 %, který zcela zneschopňuje fungování pacientů během dne, v zaměstnání a při realizaci aktivit denního života. Někteří z nich uvádějí, že jim neumožní ani vstát ráno z postele (Petrleničová, 2016, s. 23).

Onemocnění periferního nervového systému typu (poly)neuropatií[17] (periferní neuropatie) předurčují pacienta k pádu a jsou spojena s opakovanými pády pro poškození senzorického systému. Onemocnění charakterizuje porucha citlivosti, chůze, rovnováhy a svalová slabost (Marshall et al., 2017; Timaru et al., 2016; Suman, 2014; Nemcová, Hlinková, 2014; DeMott et al., 2007). Léze nervů lumbosakrální pleteně, např. nervus ischiadicus[18], provázejí poruchy citlivosti, motorický deficit, bolest, poruchy chůze a rovnováhy, které souvisí s rizikem pádu. Pacienti opakovaně spadnou v důsledku uklouznutí, klopýtnutí pro váznutí dorzální a plantární flexe nohy, chůze (Homann et al., 2013).

Onemocnění kosterního svalstva(nervově svalová onemocnění) předurčují pacienta k pádu v důsledku klinických příznaků provázejících myopatie, dystrofie a myotonie, jako jsou paraparézy, paraplegie, poruchy chůze a následně bolesti a slabosti svalů (Suman, 2014; Marshall, 2012; Camicioli, 2011). Při autoimunitních onemocněních nervosvalového přenosu, jako je myasthenia gravis (MG), je riziko pádu spojené s generalizovanou svalovou slabostí (při myastenické krizi je přítomna těžká svalová slabost), s poruchami chůze a únavou (Bednařík, Ambler, Růžička et al., 2010, s. 976–977).

Onemocnění vestibulárního aparátu[19](vestibulární syndrom)[20] předurčuje pacienta k pádu kvůli vertigu (závrať)[21], problémům s chůzí a rovnováhou, narušenému postoji, neschopnosti pohybu jako takového. Vertigo pacienti subjektivně vnímají jako kolísání, pocit zvedání, rotační závrať, náchylnost k padání, nestabilitě a uvádějí nejistotu při stoji, chůzi a také zvýraznění obtíží při změně polohy hlavy a pohybu (periferní vestibulární syndrom). Riziko pádu zvyšuje kombinace symptomů s vegetativní symptomatikou (nauzea, zvracení, pocení), poruchou sluchu (nedoslýchavost, tinitus), nystagmem (periferní vestibulární syndrom), poruchou vidění (rozmazané vidění) (centrální vestibulární syndrom). Pacienti uvádějí náhlé pády bez prodromů (drop attacks) (Deandra et al., 2013, s. 411; Hronovská 2012, s. 470–471; Camicioli 2011, s. 298; Dvorák a kol., 2009, s. 316).

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Riziko pádu v ošetřovatelské praxi.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.