Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

prof. MUDr. Jan Daneš, CSc., a kolektiv

SCREENING A DIAGNOSTIKA KARCINOMU PRSU
pro každodenní praxi

Recenze: doc. et doc. MUDr. Viera Lehotská, PhD., 2. rádiologická klinika LF UK a OÚSA, Bratislava, SK

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2021
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2021
Fotografie na obálce z archivu Jana Daneše

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 8257. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Viola Těšínská
Sazba a zlom Jan Šístek
Počet stran 208
1. vydání, Praha 2021
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod a.s.

Práce na 4. kapitole byla podpořena MZ ČR v rámci projektu RVO 64165.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-4558-4 (ePub)
ISBN 978-80-271-4557-7 (pdf)
ISBN 978-80-271-1239-5 (print)

Kolektiv autorů

Editor a hlavní autor:

prof. MUDr. Jan Daneš, CSc. , Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, Mamodiagnostické centrum Waltrovka a Beroun

Autorský kolektiv:

Ing. Monika Ambrožová , Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha
MUDr. Josef Bárta , Radiodiagnostická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha
MUDr. Michaela Bártů, Ph.D., Ústav patologie 1. LF UK a VFN v Praze
MUDr. Andrej Černý , Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
MUDr. Lukáš Dostálek, Ph.D., Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
prof. MUDr. Pavel Dundr, Ph.D. , Ústav patologie 1. LF UK a VFN v Praze
MUDr. Dana Houserková, Ph.D. , MAMMACENTRUM Olomouc
RNDr. Ondřej Májek, Ph.D. , Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha, Institut biostatistiky a analýz Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně
MUDr. Martin Matějů, Ph.D. , Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
doc. MUDr. Kristýna Němejcová, Ph.D. , Ústav patologie 1. LF UK a VFN v Praze
Mgr. Ondřej Ngo , Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha, Institut biostatistiky a analýz Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně
doc. MUDr. David Pavlišta, Ph.D. , Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Mgr. Michaela Prošková , Rehabilitační nemocnice Beroun
MUDr. Petra Steyerová , Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
RNDr. Ivana Stružinská, Ph.D. , Ústav patologie 1. LF UK a VFN v Praze
MUDr. Lucia Veverková, Ph.D. , Radiologická klinika UP a Fakultní nemocnice Olomouc
MUDr. Michal Vočka, Ph.D. , Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Věnováno mojí rodině, manželce Ivě, synům Petrovi a Michalovi

Poděkování

Děkuji všem spoluautorům za vstřícnost, plodnou diskusi, rychlé dodání příspěvků a ochotu ke kompromisům, které jsou u takového díla nutností. Mé zvláštní díky patří prim. MUDr. Daně Houserkové, Ph.D., z Mammacentra Olomouc, s kterou jsem měl možnost konzultovat řadu témat a hledat pro praxi přijatelná doporučení.

Děkuji dále kolegům z různých oborů za rady a cenné připomínky, především prim. MUDr. Regině Šírové, doc. MUDr. Jiřímu Gatěkovi, Ph.D., prof. MUDr. Martinu Šámalovi, DrSc., doc. MUDr. Tonko Mardešićovi, CSc., a prim. MUDr. Kataríně Petrákové, Ph.D. Za poskytnutí vzorových obrázků z různých vyšetřovacích metod patří díky také Martině Proškové, MUDr. Janě Červenkové a MUDr. Monice Schneiderové.

Kniha by nevznikla bez trpělivé a obětavé pomoci Ing. Žanety Kalinové, MBA, z Radiodiagnostické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Díky ní bylo možné dodat rukopis v náležité formě, bez chyb a překlepů.

V neposlední řadě moc děkuji rodině, manželce Ivě a synům Petrovi a Michalovi, za skvělé zázemí a porozumění pro moji práci.

Jan Daneš

O editorovi a hlavním autorovi

Prof. MUDr. Jan Daneš, CSc., je vysokoškolský pedagog, přední odborník v oboru radiologie a mamodiagnostiky. Po studiích nastoupil na Radiodiagnostickou kliniku 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, se kterou spolupracuje dodnes. V letech 2001–2018 byl přednostou kliniky.

V roce 2003 stál u zavedení Národního programu screeningu karcinomu prsu v České republice, jehož chod spolu s několika dalšími odborníky řídí. Je ředitelem Mamodiagnostického centra v Berouně, které v roce 2017 otevřelo druhou pobočku na Waltrovce v Praze 5 – Jinonicích. Působí jako člen výboru Radiologické společnosti ČLS JEP, místopředseda Asociace mamodiagnostiků ČR a výkonný místopředseda Komise pro screening nádorů prsu a odborný garant mamografického preventivního programu Ministerstva zdravotnictví ČR. Je dlouholetým členem Vědecké rady 1. lékařské fakulty UK v Praze a oborové rady doktorského studijního programu Zobrazovací metody v lékařství.

Působí také v zahraničí. Jako expert (člen Guidelines Development Group, GDG) se v současné době podílí na projektu European Commission Initiative on Breast Cancer (ECIBC), jehož úkolem je příprava nových evropských doporučení týkajících se diagnostiky a screeningu rakoviny prsu.

V roce 2020 byl vyznamenán stříbrnou medailí UK za významné dílo v oboru a dlouholetou vědeckou a pedagogickou činnost na Univerzitě Karlově.

Seznam zkratek a pojmů použitých v knize

aPTT

activated partial thromboplastin time (angl.), aktivovaný parciální tromboplastinový čas

ABUS

automated breast ultrasound (angl.), automatický UZ přístroj pro vyšetření prsu

ACE

enzym konvertující angiotenzin

ACR

American College of Radiology

ADH

atypická duktální hyperplazie

AEC

automatic exposure control (angl.)

AH

atypická hyperplazie

AI

arteficial intelligence (angl.), umělá inteligence

ALH

atypická lobulární hyperplazie

AR

androgenový receptor

ASCO

American Society of Clinical Oncology

ASR-E

věkově standardizovaná data (Evropa)

assessment (angl.)

dovyšetřování žen s abnormalitami zjištěnými ve screeningu

asymptomatický

bez příznaků onemocnění

ATB

antibiotika

B0–B6

kategorie podle BI-RADS® ACR

BI-ALCL

breast implant associated anaplastic large cell lymphoma (angl.), anaplastický velkobuněčný lymfom spojený s prsními implantáty

BI-RADS®

Breast Imaging Reporting and Data System (angl.), je chráněn registrovanou známkou ACR

BPE

background parenchymal enhancement (angl.), bazální sycení žlázy

ca

karcinom

CAD

computer aided detection (angl.), hodnocení (výstupů ze zobrazovacích metod) počítačem

CAP

College of American Pathologists

CC

cranio-caudal (angl.), kraniokaudální

CCB

core-cut biopsy (angl.), core biopsie, biopsie tlustou jehlou

CEA

karcinoembryonální antigen

CE-MRM

contrast-enhanced MRM (angl.), kontrastní magnetická rezonance prsů

Centrum

pracoviště poskytovatele zdravotních služeb provádějící výkony mamografického screeningu v odbornosti 806

CESM

contrast enhanced spectral mammography (angl.), kontrastní (spektrální) mamografie, také CEM (contrast enhanced mamography)

CIS

karcinom in situ

CNS

centrální nervový systém

COC

combined oral contraceptive (angl.), kombinovaná kontracepce

core biopsie

core-cut biopsie, biopsie tlustou jehlou

CRP

C-reaktivní protein

CT

výpočetní (computerová) tomografie

ČIA

Český institut pro akreditaci

DBT

digital breast tomosynthesis (angl.), digitální tomosyntéza

DCIS

duktální karcinom in situ

DM

digitální mamografie

D-MG

diagnostická mamografie

DRU

diagnostické referenční úrovně

DWI

diffusion-weighted imaging (angl.), difuzně vážené zobrazování

EBM

evidence based medicine (angl.), medicína založená na důkazech, lékařství založené na faktech

ECIBC

European Commission Initiative on Breast Cancer (angl.), doporučení Iniciativy Evropské komise k rakovině prsu

EGF

epidermal growth factor (angl.), epidermální růstový faktor

EKA

externí klinický audit

ePACS

digitální platforma pro sdílení zdravotnických dat (ICZ a.s.)

ER

estrogenový receptor

ESMO

European Society for Medical Oncology

EU

Evropská unie

FDA

U.S. Food and Drug Administration (angl.), Úřad pro kontrolu potravin a léčiv USA

FGF

fibroblast growth factor (angl.), fibroblastový růstový faktor

FISH

fluorescenční in situ hybridizace

FNAB

fine needle aspiration biopsy (angl.), tenkojehlová aspirační biopsie

FSH

folikulostimulační hormon

G

Gauge, jednotka udávající vnější šířku jehly, např. 2,1 mm = 14 G

GnRH

gonadotropní hormon

GnRHa

analoga gonadotropního hormonu

hCG

lidský choriový gonadotropin

HHUS

handheld ultrasound (angl.), ručně prováděný UZ

HRT

hormone replacement therapy (angl.), hormonální substituční terapie

ICG

indokyaninová zeleň

IGM

idiopatická granulomatózní mastitida

IHC

imunohistochemický, imunohistochemie

IKA

interní klinický audit

ILC

invazivní lobulární karcinom

INR

mezinárodní normalizovaný poměr (standardizovaná hodnota protrombinového času, PT)

intervalový karcinom

karcinom zjištěný mezi jednotlivými koly screeningu, při screeningovém vyšetření nezachycený

ITC

izolované nádorové buňky

IVF

fertilizace in vitro

LCIS

lobulární karcinom in situ

LVSI

lymfovaskulární invaze

mamogramy

mamografické obrazy (snímky)

MaSc

počítačová aplikace pro sběr a vyhodnocování dat ze screeningu (Institut biostatistiky a analýz LF MU v Brně)

MC

menstruační cyklus

MDT

multidisciplinární tým

ME

mass enhancement (angl.), ložiskové sycení

MG

mamografie (obecně, zahrnuje i DM)

MIP

maximal intensity projection (angl.)

MKN-O

Mezinárodní klasifikace nemocí pro onkologii

MLO

medio-lateral (angl.), mediolaterální

MPA

medroxyprogesteron-acetát (depotní medroxyprogesteron-acetát)

MRI

zobrazování pomocí magnetické rezonance

MRM

vyšetření prsů magnetickou rezonancí, MR mamografie

NACHT

neoadjuvantní chemoterapie

NME

non mass enhancement (angl.), neložiskové sycení

NRHZS

Národní registr hrazených zdravotních služeb

NRS

Národní radiologický standard

NSAID

nonsteroid antiinflammatory drugs (angl.), nesteroidní protizánětlivé léky

NST

nespecifický typ

overdiagnosis

zjišťování karcinomů, které by bez odhalení nevedly k objevení příznaků ani ke smrti

PABC

pregnancy associated breast cancer (angl.), karcinom prsu asociovaný s graviditou

PACS

Picture Archiving and Communication System (angl.), systém pro archivaci a komunikaci dat

pCR

pathological complete response (angl.), patologická kompletní remise

PET

pozitronová emisní tomografie

PR

progesteronový receptor

PSA

prostatický specifický antigen

PZ

přejímací zkoušky

ReDiMed

digitální platforma pro výměnu zdravotnických dat (Ústav výpočetní techniky MU v Brně)

RR

relativní riziko

Sazebník

seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami

screening

proces hromadného vyhledávání chorob v počátečním stadiu v definované populaci

SE

strain elastography (angl.)

SLN

sentinelová lymfatická uzlina

SLNB

biopsie sentinelové lymfatické uzliny

S-MG

screeningová mamografie

SÚJB

Státní úřad pro jadernou bezpečnost

SVAB

stereotaktická vakuem asistovaná biopsie, stereotaktická vakuová biopsie

SWE

shear wave elastography (angl.)

symptomatický

s příznaky onemocnění

TGF

transforming growth factor (angl.), transformující růstový faktor

TIC

time to-intensity curves (angl.), křivky intenzity v čase

TM

nádorové markery, onkomarkery

TNBC

triple-negativní karcinomy prsu

USG

ultrasonografie

UVAB

ultrazvukem navigovaná vakuová biopsie

UZ

ultrazvukové vyšetření, ultrasonografie, sonografie, sono

ÚZIS

Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR

UZ second look

zpětné hledání léze zjištěné na MRM pomocí UZ

VAB

vakuem asistovaná biopsie, vakuová biopsie

Věstník

Doporučený standard pro poskytování screeningu karcinomu prsu a provádění diagnostické mamografie v České republice, Věstník MZ ČR č. 4/2010

viabilní

živý, životaschopný

WHO

World Health Organization (angl.), Světová zdravotnická organizace

ZDS

zkoušky dlouhodobé stability

ZP

zdravotní pojišťovna

ZPS

zkoušky provozní stálosti

ZULP

zvlášť účtované léčivé přípravky

ZUM

zvlášť účtovaný materiál

Úvod

Dostáváte do ruky příručku s tématem screeningu a diagnostiky rakoviny prsu, do které jsme se snažili promítnout naše celoživotní zkušenosti a nové poznatky. Doufáme, že bude pro praktické lékaře, gynekology, chirurgy, radiologické asistentky a radiology poučná a otevře jim i nové obzory nad tématy, kterými se dosud nezabývali.

Za posledních dvacet let se diagnostické postupy a doporučení zásadně změnily, kvalitativní změnou také prošly zobrazovací a intervenční metody. Mnozí z nás, kteří se učili na analogových metodách, žasnou nad zásadně jinou kvalitou digitálních obrazů, spojenou s vysokou diagnostickou přesností. Do praxe byly uvedeny nové metody a technologie (tomosyntéza, kontrastní mamografie, nové postupy v MR mamografii, PET/CT, PET/MR, speciální intervenční výkony), které dále zpřesňují hodnocení. Zcela reálné je nyní využití umělé inteligence, a to nejen při optimalizaci a tvorbě obrazů, ale i při jejich hodnocení.

Mění se také postupy ve screeningu karcinomu prsu, kde se více využívá tomosyntézy jako jedné z alternativ, zejména u žen s mamograficky denzními prsy. Kontrastní mamografie také v mnoha indikacích nahrazuje MR mamografii, která je v řadě regionů zatím málo dostupná. Díky novým vyšetřovacím algoritmům je možné velmi rychle při podezření či nejednoznačnosti stanovit diagnózu a přinést všechny podklady pro rozhodnutí o optimální léčbě „šité na míru“ konkrétní pacientce.

Stejně jako jiné oblasti medicíny se i péče o prsy stala typicky multidisciplinární. Úzce tak při ní spolupracují radiologové mamodiagnostici, chirurgové, gynekologové, onkologové, patologové a další odborníci v každodenní praxi a v rámci multidisciplinárních týmů. Lékaři všech odborností se stali rovnoprávnými členy týmů, přičemž radiolog si osvojil řadu klinických dovedností. Stírá se tak rozdíl mezi klinikou a komplementem.

Komunikace mezi zdravotníky navzájem či mezi zdravotníky a klienty screeningových a diagnostických center je zásadní. Pro pravidelnou účast žen a jejich spokojenost je důležité, aby byl proces objednání co nejjednodušší, objednací doby přijatelné, výsledek byl oznámen v krátké lhůtě apod. Žena by se měla cítit komfortně a odcházet v přesvědčení, že se na prevenci dostaví znovu.

Z důvodu omezeného rozsahu této knihy jsme museli zpracovat jen vybraná témata, která by mohla být zajímavá pro zdravotníky různých oborů: radiology, radiologické asistentky, praktické lékaře, gynekology, chirurgy a další. Zaměřili jsme se hlavně na postupy běžné v českých podmínkách, a to ve vztahu k mezinárodním doporučením. Často zmiňujeme zejména nejnovější doporučení Evropské komise v rámci projektu European Commission Initiative on Breast Cancer (ECIBC), která byla zpracována důsledně na základě medicíny založené na důkazech. Pro mě osobně je ctí, že mohu jako expert a člen Komise pro tvorbu doporučení (Guidelines Development Group, GDG) pracovat na projektu od samého začátku.

Jako editor a spoluautor jsem se snažil sjednotit pohledy řady odborníků, zároveň však nechat beze změny určitý jedinečný rukopis jednotlivých kapitol. Snad se mi to alespoň částečně podařilo.

Přeji vám všem potěšení při četbě této knihy. V neposlední řadě také hodně zdraví v této nelehké době.

Jan Daneš

1Epidemiologie karcinomu prsu

O. Ngo, M. Ambrožová, O. Májek

1.1Incidence, mortalita a prevalence karcinomu prsu v České republice

Karcinom prsu je po kožních nádorech nejčastějším nádorovým onemocněním u žen . V roce 2017 představoval u žen 8,3 % všech nově diagnostikových malignit. Od 90. let incidence tohoto onemocnění setrvale rostla, v posledních několika letech došlo ke zpomalení růstu a spíše stagnaci, kdy se počet nově diagnostikovaných případů pohybuje okolo 7200 ročně. V roce 2017 bylo nově diagnostikováno 7209 žen s karcinomem prsu, což představuje více než 130 nádorů na 100 000 žen.

Úmrtnost (neboli mortalita) na toto nádorové onemocnění dlouhodobě klesá , což souvisí s častější diagnostikou nádorů v časných klinických stadiích (více o vývoji klinických stadií níže) díky screeningu, ale také s vyšší detekcí karcinomů in situ . Na pozitivní klesající trend ve vývoji mortality mají bezpochyby vliv rovněž inovace v terapii těchto zhoubných nádorů. V ČR umírá každoročně s karcinomem prsu přibližně 1600 žen. V roce 2017 zemřelo na toto onemocnění 1620 žen (5,9 % ze všech malignit), což představuje více než 30 úmrtí na 100 000 žen.

Rostoucí incidence a současně klesající mortalita karcinomu prsu v čase úzce souvisejí i se setrvale rostoucí prevalencí, tedy počtem žijících žen, u kterých byl v minulosti diagnostikován a léčen karcinom prsu. V roce 2017 počet těchto žen dosáhl 85 121 (14,7 % ze všech malignit). Ve srovnání s rokem 2007, kdy prevalence dosahovala počtu 55 170 žen, došlo k nárůstu o 54,3 %.

Epidemiologické trendy incidence a mortality karcinomu prsu v populaci ČR jsou příznivé, v období 2000–2017 (srovnání období před zavedením screeningu versus aktuální epidemiologická situace) došlo k nárůstu incidence o 43,3 % a k poklesu mortality o 16,0 %. Graf (graf 1) ukazuje časový vývoj incidence a mortality standardizované na evropský věkový standard (ASR-E). V letech 2000–2017 věkově standardizovaná incidence vzrostla o 22,4 % a mortalita klesla o 31,7 %.

Graf 1 Epidemiologické trendy incidence a mortality karcinomu prsu v České republice – standardizovaná míra (ASR-E) (zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR – incidence; Český statistický úřad – mortalita).

1.2Incidence podle věku

Incidence zhoubných nádorů prsu u žen znatelněji narůstá od věku 40 let. Karcinomem prsu nejčastěji onemocní ženy ve věku 60–74 let. V období 2013–2017 tvořila tato skupina žen přibližně 45 % všech nemocných. Karcinom prsu se vyskytuje i u mladých žen. Věkově specifická incidence za stejné období (jedná se o průměrné hodnoty za dané období) v přepočtu na 100 000 žen je vykreslena na grafu (graf 2).

Graf 2 Věkově specifická incidence karcinomu prsu (zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR).

V posledních letech je ročně nově diagnostikováno průměrně 42 zhoubných novotvarů prsu u žen do 29 let. Tedy nedochází k podstatnému vzestupu onemocnění u takto mladých žen (ačkoli informace z médií někdy vyznívají opačně). V zásadě platí, že s rostoucím věkem se zvyšuje věkově specifická incidence tohoto onemocnění.

1.3Vývoj zastoupení stadií karcinomu prsu a relativní pětileté přežití

Zásadním faktorem určujícím prognózu onemocnění je jeho pokročilost, která je stanovena podle klinických stadií. Rozlišujeme 4 stadia karcinomu prsu, přičemž stadia 1 a 2 jsou označována jako časná. Obecně platí, že diagnóza zhoubného nádoru v jeho časném stadiu výrazně zvyšuje naději na úspěšnost léčby a dlouhodobé přežití (více níže). Podíl časných stadií mezi nově diagnostikovanými karcinomy prsu se v průběhu let zvyšuje (graf 3).

Graf 3 Podíl klinických stadií karcinomu prsu v jednotlivých letech (zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR).

V roce 2017 bylo nově diagnostikováno 5592 nádorů prsu v časných stadiích 1 a 2 (103,9 karcinomu na 100 000 žen), což představuje téměř 80 % všech karcinomů prsu detekovaných v tomto roce. Na začátku 90. let se záchyt karcinomů v časných stadiích pohyboval okolo 56 %.

Přežití pacientek s karcinomem prsu významně závisí na diagnostikovaném stadiu onemocnění. Relativní pětileté přežití žen léčených s nádorem prsu bez ohledu na stadium dosahovalo v období 2013–2017 hodnoty 88,6 %, v období 1990–1993 se jednalo pouze o 66,9 % (graf 4).

Graf 4 Relativní pětileté přežití pacientek s karcinomem prsu podle stadií (zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR).

Přežití pacientek se v čase významně zlepšuje, a to především díky inovacím v léčbě a také díky rostoucí detekci časných stadií onemocnění. Při hodnocení relativního pětiletého přežití žen podle stadií lze pozorovat výrazný rozdíl u žen s karcinomem prsu diagnostikovaným ve stadiu 1, kde je pětileté relativní přežití téměř stoprocentní. Naopak jen čtvrtina pacientek s karcinomem prsu ve stadiu 4 přežije 5 let od diagnózy.

1.4Mezinárodní srovnání

V roce 2018 bylo ve světě nově diagnostikováno 2 088 849 nádorů prsu (55,2 nádoru na 100 000 žen) a 522 513 nádorů prsu v Evropě (136,0 nádorů na 100 000 žen).

Mezi nejzatíženější části světa se řadí Austrálie a Nový Zéland, západní a severní Evropa a severní Amerika. Z hlediska incidence karcinomu prsu se Česká republika nachází na 34.–35. místě ve světě a na 21.–22. místě v Evropě. Nejvyšší incidence v Evropě dosahují země Beneluxu, Francie a Spojené království Velké Británie a Severního Irska. Odhadovaný počet úmrtí na toto onemocnění byl v roce 2018 ve světě 626 679 (16,6 úmrtí na 100 000 žen) a 137 707 úmrtí v Evropě (35,8 úmrtí na 100 000 žen).

Mezi státy s nejvyšší mortalitou se v Evropě řadí Černá Hora, Srbsko a Moldavsko. Česká republika se řadí na 133.–135. pozici ve světě a 33.–34. pozici v Evropě , a patří tedy ve snižování mortality mezi úspěšnější země.

Jak již bylo řečeno, zastoupení časných stadií karcinomu prsu v čase v ČR výrazně roste díky zavedenému screeningovému programu (v roce 2017 dosáhl tento podíl téměř 80 %). Díky zlepšující se diagnostice a terapii nádorů je u těchto stadií pětileté relativní přežití takřka stoprocentní. Česká republika si v mezinárodním srovnání vede velmi dobře, mortalita je v poměru k incidenci relativně nízká.

1.5Příčiny vzestupu incidence v rozvíjejících se zemích

Incidence karcinomu prsu v rozvíjejících se zemích stoupá a je poměrně vysoká. Možných příčin je celá řada a patří mezi ně: zvyšující se věk dožití žen, nezdravý životní styl, stres a uspěchanost, nezdravá strava s vyšším podílem tuků a nízkým příjmem čerstvého ovoce a zeleniny, časnější vyspívání (nižší věk menarche), odkládání mateřství a malý počet dětí, kratší doba kojení, omezení pohybu na zdravém vzduchu, obezita (hlavně postmenopauzální), užívání alkoholu, silné kouření (i pasivní), dlouhodobé užívání hormonů, škodliviny v prostředí aj. Podrobněji je o rizikových faktorech pojednáno v kapitole 6.

1.6Karcinom prsu u mužů

U mužů je karcinom prsu vzácný. Představuje méně než 1 % zhoubných nádorů prsu, ročně je to pouze 60–70 nových případů.

Ve většině zemí incidence roste, i když v poslední době mírně. Průměrný věk mužů v době výskytu karcinomu prsu je vyšší než u žen, kolem 70 let, jen asi 10 % mužů s karcinomem prsu onemocní do 50. roku života. Protože u mužů jde o vzácné onemocnění, neexistuje účinná primární ani sekundární prevence, a převažují tak druhá stadia a poměrně vysoký je i podíl stadií 3. Při srovnání stejných stadií se zdá, že se prognóza od karcinomu prsu u žen zásadně neliší. Stejně jako u žen se i přes vzestup incidence mortalita postupně snižuje. Pozitivní rodinná anamnéza a nosičství hereditárních mutací jsou velmi časté, převažuje mutace genu BRCA2 (podle studií až ve 40 % případů). Další informace o karcinomu prsu u mužů a diferenciální diagnostice jsou v kapitole 14.2.

2Screening karcinomu prsu pro praxi

J. Daneš, P. Steyerová

2.1Screening a diagnostika

V praxi je třeba odlišit screening a diagnostiku. Zvláštní kategorii pak tvoří dispenzarizace , tedy sledování žen s vysokým rizikem nebo žen po léčbě karcinomu prsu.

Screening

Ve screeningu, který patří do tzv. sekundární prevence, se vyhledávají karcinomy většinou v počátečním stadiu. Jsou vyšetřovány ženy bez příznaků onemocnění prsu (asymptomatické ženy) od určitého věku a v daných intervalech.

Screeningová metoda musí být jednoduchá, relativně levná, rychlá, vhodná pro opakovaná vyšetřování velkého množství žen, dostupná, spolehlivá, bez podstatných nežádoucích účinků a pro ženy přijatelná.

Na rozdíl od oportunního screeningu existuje u organizovaného populačního screeningu systém zabezpečení účasti pro všechny ženy v dané skupině, přičemž standardem je zvací dopis. Program je organizován na úrovni krajů nebo státu, existuje jednotný program zabezpečování kvality a kontroly jejího dodržování (zejména systémem auditů, certifikací nebo akreditací). Je zabezpečeno financování programu po dlouhou dobu z rozpočtů regionů, státu nebo všech zdravotních pojišťoven.

Mamografický screening v České republice patří mezi organizované programy, má však i rysy oportunního screeningu (absence zvaní populace na základě registru přímo k vyšetření a nutnost mít žádanku). Oportunní screening je charakterizován nižší účastí a je obecně považován za méně efektivní.

Diagnostika

Při diagnostice jsou vyšetřovány ženy s příznaky onemocnění prsu (symptomatické) a také ženy, u nichž byla ve screeningu zjištěna abnormalita, která vyžaduje další vyšetření k potvrzení či vyloučení malignity.

Ve světě existují v zásadě dva modely dovyšetřování abnormalit zjištěných ve screeningu, anglicky zvaném assessment.

V tom prvním pracoviště provádějí jen screeningová vyšetření a ženy s abnormalitou jsou posílány na jiné pracoviště k dovyšetření – screening a dovyšetření jsou odděleny.

V druhém modelu jsou screening a dovyšetření na jednom místě.

Česká republika preferuje způsob, při kterém jsou screening a kompletní dovyšetření na jednom místě. Je to systém přívětivější ke klientkám a rychlejší ve stanovení závěrečné diagnózy. Vyžaduje však hlubší znalosti a zkušenosti radiologů, a to nejen v hodnocení mamogramů, ale také v sonografii a intervenčních výkonech. Je potěšitelné, že drtivá většina center tyto podmínky splňuje a zejména v ambulantních centrech pracují radiologické asistentky a radiologové specializovaní na zobrazení prsu (breast imaging).

Je třeba také zmínit, že mezi diagnostiku se počítají také vyšetření žen, které se sice screeningu zúčastňují, ale přijdou dříve s příznaky onemocnění prsu, většinou s hmatnou rezistencí. Často pak jde o tzv. intervalový karcinom , který nebyl z různých důvodů zjištěn při předcházejícím screeningovém vyšetření (nebyl patrný, měl jen minimální příznaky, nález byl mylně interpretován apod.). Tento typ karcinomů normálně do screeningu patří, podíl intervalových karcinomů se sleduje v datovém auditu a patří mezi základní indikátory kvality. Pro důležitost věnujeme tomuto tématu zvláštní kapitolu (kap. 2.6).

2.2Obecné zásady screeningu

V současné době se jednoznačně považují za efektivní tři onkologické screeningové programy. Jedná se o programy zaměřené na kolorektální karcinom, karcinom děložního hrdla a karcinom prsu. Na základě medicíny založené na důkazech (evidence based medicine, EBM) bylo zjištěno, že při správném provádění vedou tyto programy k podstatnému snížení úmrtnosti na tato onemocnění. Důkazem je i ČR, kde zejména vlivem časné detekce karcinomu prsu klesá úmrtnost na toto onemocnění, i když vzhledem k charakteru a organizaci našeho programu jde o proces postupný.

Koncept screeningu je založen na teorii progresivního růstu karcinomu , který při určité velikosti zakládá metastázy a posléze vede ke smrti. Při zjištění karcinomu pomocí screeningové metody v asymptomatické fázi, kdy žena nemá žádné příznaky, je pravděpodobnost vyléčení vysoká, a úmrtnost tak klesá.

Výhody screeningu zcela převažují (nejvíce ve věku 50–69 let). Zároveň je však třeba si uvědomit, že existují i některá úskalí, která je třeba brát v úvahu, nevýhody, systematické chyby a potenciální zkreslení při hodnocení výsledku (bias).

Dále stručně (a jistě zjednodušeně) pojednáme o důležitých pojmech v hodnocení screeningu, včetně zmíněných zkreslení.

Lead time bias

Při hodnocení přežití se délka hodnotí od bodu diagnózy. Při porovnání přežívání u karcinomu detekovaného ve screeningu a bez screeningu je přežití automaticky delší, a to o dobu časnějšího zjištění nemoci. Přitom se může stát, že ženy zemřou ve stejný okamžik. Prodloužení přežití tak bude jen zdánlivé. Toto zkreslení nazýváme anglicky lead time bias.

Length bias

Ve screeningu se častěji zachycují pomalu rostoucí karcinomy a karcinomy in situ , které mají delší dobu k objevení příznaků (mají delší tzv. preklinickou fázi) a obecně také lepší prognózu.

Rychle rostoucí a agresivnější karcinomy s krátkou preklinickou fází tak „propadnou sítem“ screeningu a jsou zdrojem intervalových karcinomů. Snížení podílu intervalových karcinomů a detekce malých karcinomů s horší prognózou patří mezi velké výzvy screeningu. Obecně je možné dosáhnout zlepšení zkrácením screeningového intervalu, změnou vyšetřovacích algoritmů nebo individualizací screeningu podle rizika (personalizovaný screening).

Selection bias

Toto potenciální zkreslení znamená, že se screeningu zúčastňují ve větší míře ženy uvědomělé, které mají lepší přístup ke zdravotní péči a ve vyšší míře ji čerpají apod. Karcinomy u nich zjištěné pak mohou mít z tohoto důvodu lepší prognózu.

Senzitivita a specificita

Senzitivita a specificita jsou základní veličiny a statistické údaje, které slouží k hodnocení jakéhokoli testu nebo celého screeningového programu. Izolované hodnocení obou údajů či pouze jednoho z nich je nesprávné.

Ideální by bylo, aby senzitivita i specificita byly stoprocentní, což v praxi realizovatelné není. Screening musí mít dostatečnou senzitivitu, zároveň však je nutnou podmínkou screeningového vyšetření i vysoká specificita (účelem je minimalizovat případy, kdy označíme jako pozitivní či podezřelé ty nálezy, které jsou ve skutečnosti negativní).

Poznámka: Řada lékařů, včetně známých radiologů mamodiagnostiků, si neuvědomuje, že screeningové případy indikované k dalšímu vyšetření (sonografie, cílený snímek apod.) jsou z hlediska hodnocení testu (screeningové mamografie) pozitivní. Pokud se pak ukáže, že je žena zdravá (negativní), specificita klesá.

Nízká specificita má řadu negativ. Patří mezi ně zdražování programu při nadbytečném podílu dalších vyšetření, stres žen, negativní vliv na organizaci práce, zbytečné intervenční výkony aj. Jak tomu čelit? Je důležitá co největší zkušenost, zpětná vazba ve vztahu k pozitivním či negativním výsledkům, vyhodnocování indikátorů kvality, neboť řada z nich senzitivitu i specificitu odráží. Je však třeba podotknout, že ženy v ČR ze strachu z falešné negativity jakýkoli počet doplňujících vyšetření včetně biopsií tolerují, či dokonce vítají (na rozdíl od okolních zemí), stejně tak i zdravotní pojišťovny. Domníváme se však, že toto platí jen dočasně, v budoucnosti pravděpodobně dojde ke změně.

Overdiagnosis a overtreatment

O těchto termínech se v souvislosti se screeningem velmi mluví a hrají roli při plánování a modifikaci programů.

Termíny znamenají, že jsou zjišťovány (a léčeny) ženy s karcinomy, které by v budoucnosti nevedly k projevení příznaků, ke smrti ani k podstatnému strádání či újmě. Patří tedy mezi vedlejší nežádoucí fenomény screeningových programů.

Jak již bylo řečeno v odstavci věnovaném length bias, je rychlost růstu a biologická podstata karcinomů velmi pestrá. Ze screeningu profitují zejména ženy s nádory postupně pomalu rostoucími , kde je dostatek času na zjištění nádoru ještě v preklinické fázi (kdy jsou ženy asymptomatické) a kde jeho detekcí přerušíme vývoj, který by vedl k metastazování a posléze ke smrti.

Naproti tomu ženy s rychle rostoucími karcinomy s krátkou preklinickou fází a vysokou agresivitou ze screeningu často neprofitují, většina z těchto nádorů se v řádném screeningu v preklinické fázi nezjistí, a často se tak projeví až jako intervalový karcinom. I přes relativně časnou detekci obvykle nepříznivou prognózu nezvrátíme.

Kromě těchto dvou základních skupin však existují karcinomy velmi pomalu rostoucí, či dokonce bez podstatné progrese během života žen (karcinomy neprogredující, non-progressive). Ani detekcí těchto karcinomů nezměníme prognózu ani úmrtnost, jejich zjišťování tedy považujeme za zbytečné a v podstatě nežádoucí, hovoříme o overdiagnosis (obr. 2.1).

Odhad podílu nadbytečně zjištěných karcinomů se v randomizovaných studiích velmi různí, reálně jde o 10–23 %. Ve screeningu obvykle zjišťujeme přibližně 5 karcinomů na 1000 vyšetřených, jeden z pěti karcinomů tedy může znamenat „overdiagnosis“. Nadbytečně diagnostikované karcinomy také zkreslují údaje o úmrtnosti či přežití.

Obr. 2.1 Schéma rychlosti růstu karcinomu a overdiagnosis (zdroj: Welch a Black, 2010).

O overdiagnosis se hovoří také v souvislosti s parametrem (indikátorem) uvádějícím podíl zjištěných karcinomů (cancer detection rate). Je zřejmé, že zvyšování hodnoty tohoto parametru nemusí znamenat jen výhody a prospěch. Zavádění nových screeningových metod, jako jsou digitální tomosyntéza (DBT) nebo MR mamografie, přináší ve srovnání s digitální mamografií zvýšení detekční míry, u MR výrazné. Předpokládá se ale, že podstatná část zvýšení může jít na vrub „overdiagnosis“.

Od overdiagnosis je třeba odlišit falešnou pozitivitu. Při overdiagnosis zjišťujeme karcinomy, které by během života ženy nevedly k objevení příznaků či ke smrti. Zjištění takových karcinomů indukuje zbytečné léčení, což přináší zejména stigmatizaci žen, jejich obavy a strach, strádání, možnost poškození, či dokonce smrti následkem léčby. Falešná pozitivita naproti tomu znamená, že při screeningové mamografii označíme výsledek jako nejednoznačný, podezřelý či pozitivní, přičemž v dalším průběhu vyšetřování karcinom nezjistíme (jde tedy o „falešný poplach“). I falešná pozitivita má řadu nežádoucích účinků – úzkost, stres, diskomfort, riziko komplikací při dalším vyšetřování. A overdiagnosis i falešná pozitivita nesou také další náklady na zdravotní péči: u prvního hlavně na léčbu, u druhého na další vyšetření, které nakonec zjistí negativitu.

Je však třeba opět zdůraznit, že při správném provádění screeningu karcinomu prsu přínos zásadně převažuje nad nevýhodami a nežádoucími účinky. Nicméně o možných zkresleních a kontroverzích je třeba vědět, nepřipustit honbu za odhalováním a léčením všech karcinomů v každém věku za každou cenu, mít kontinuálně zpětnou vazbu a neustále zlepšovat screening, diagnostiku i léčbu zjištěných karcinomů. A vždy mít na paměti prospěch pacientky. Jak již bylo řečeno, důležité je udržovat rovnováhu mezi senzitivitou a specificitou.

Nadbytečné intervenční výkony

Zbytečně prováděné operace pro benigní změny jsou v moderním screeningu již minulostí, existuje však určité navýšení intervenčních výkonů s benigním výsledkem. Podle posledních analýz (Carlos Canelo-Aybar et al., 2021) je screeningová mamografie spojena se zhruba 2,9% rizikem zvýšeného podílu takových intervencí.

2.3Screeningové metody

Pro ženy obvyklého středního rizika je považována za vhodnou screeningovou metodu mamografie , nyní už jen přímá digitální (DM) . Standardem jsou dvě projekce pro každý prs, projekce kraniokaudální (CC) a mediolaterální šikmá (MLO). Celkem tedy pro oba prsy 4 snímky (mamogramy).

V randomizovaných kontrolovaných studiích byl zjištěn pokles úmrtnosti až o 30 %. Předpokladem takového snížení úmrtnosti je zahájení a provádění screeningu v populaci, ve které předtím neprobíhal oportunní screening. Další podmínkou je dostatečná účast žen v dané věkové skupině, a to nejméně 60 %, optimálně pak nad 70 %.

V České republice jsme zahájili národní screeningový program na konci roku 2002, přičemž implementace byla postupná, pozvolna klesal podíl diagnostických vyšetření s podílem oportunního screeningu a paralelně se zvyšovaly počty screeningových mamografií v organizovaném programu. Očekával se tedy pokles úmrtnosti až později, po plném náběhu programu a jeho fungování minimálně za 7–10 let.

Očekávání se naplnilo, jak již bylo řečeno v kapitole 1 o epidemiologii. Při porovnávání let 2000 a 2017, tedy před screeningem a po dostatečné době od jeho uvedení do praxe, poklesla úmrtnost o 16 % (incidence vzrostla o 43 %). Při sledování věkově standardizovaných dat (ASR-E) je zaznamenán pokles dokonce o téměř 32 % při vzestupu incidence o přibližně 22 %.

Druhou alternativou je digitální tomosyntéza (DBT) , což je v podstatě 3D modifikace digitální mamografie. Pro DBT se využívají 2D syntetizované obrazy, které se porovnávají s minulými mamogramy z DM.

Standardem u DBT jsou dvě projekce, někteří však doporučují ke zkrácení času a snížení dávky provést vyšetření jen v šikmé projekci.

Podle posledních doporučení Evropské komise, uvedených v projektu European Commission Initiative on Breast Cancer (ECIBC), je možné využívat ve screeningu obě metody – buď DM, nebo DBT. Není vhodné (kvůli vyšší dávce) ve screeningu standardně provádět obě metody dohromady.

Každá z těchto metod, DM i DBT, má výhody a nevýhody. Výhodou tomosyntézy (DBT) je vyšší spolehlivost u žen s denzními prsy. Nevýhodou DBT je vyšší cena zařízení a pravděpodobně i menší životnost, vyšší nároky na úložiště dat, delší čas hodnocení (čtení) mamogramů, častá nekompatibilita diagnostických stanic a PACS systémů.

Zásadní překážkou v zavedení DBT do národních screeningových programů je však velká variabilita systémů a neexistence jednotných systémů pro zabezpečování kvality pro 3D i syntetizované obrazy. Z výše uvedených důvodů je screening v ČR založen na kvalitní DM. DBT je považována jen za metodu doplňující mamografii. Národní radiologický standard zatím DBT vůbec neřeší.

Další moderní diagnostické metody, MR mamografie (MRM) a kontrastní mamografie (CESM) , se využívají jen u vybraných skupin a pro populační screening jsou v zásadě nevhodné, mimo jiné pro vyšší náklady a nutnost intravenózní aplikace kontrastní látky. MR mamografie je však základní metodou pro screening karcinomu prsu u žen s vysokým rizikem (zejména BRCA1 - a BRCA2 -pozitivních), kde je výhodou vysoká senzitivita. Místo CESM ve screeningu se teprve hledá (a je otázka, zda se někdy ve screeningu toto vyšetření uplatní).

Existují práce o možnostech sonografických skenerů (ABUS) u velmi denzních prsů, u nás však žádný přístroj nebyl instalován, byl jen zkoušen na EUC klinice v Ústí nad Labem. Neexistuje dosud žádný důkaz, že by tyto skenery mohly ve screeningu nahradit mamografii, či by dokonce dokázaly snížit úmrtnost na karcinom prsu. Podobně to platí o ručně vedené sonografii či jiných metodách (termografie, elektrická impedance – MEIK aj.).

Úmrtnost nesnižuje ani s mamografií současně prováděné klinické vyšetření a/nebo samovyšetření. Na druhou stranu je pravděpodobné, že samovyšetření může vést k časnější diagnostice karcinomu u žen s příznaky, včetně intervalových karcinomů. Zlepšuje také povědomí žen o karcinomu prsu a nutnosti prevence. Proto se samovyšetřování propaguje a objevuje se v závěrech nálezů u screeningové mamografie jako doporučení.

2.4Věková skupina a interval

Evropská komise v projektu ECIBC doporučuje pro asymptomatické ženy se středním rizikem na základě medicíny založené na důkazech následující:

•Věk 40–44 let: Doporučeno neimplementovat screening – podmíněné doporučení, míra důkazů (evidence) střední. Toto doporučení neplatí pro ženy s vysokým rizikem.

•Věk 45–49 let: Doporučen screening ve dvouletých nebo tříletých intervalech – podmíněné doporučení, míra důkazů (evidence) střední. Nedoporučuje se každoroční screeningová mamografie. Dvouletý interval je optimální, na druhou stranu tříletý interval se lehčeji implementuje a je lepší než žádný screening.

•Věk 50–69 let: Doporučen screening ve dvouletých intervalech – silné doporučení, míra důkazů (evidence) střední.

•Věk 70–74 let: Doporučen screening ve tříletých intervalech – podmíněné doporučení, míra důkazů (evidence) střední. Nedoporučuje se screening každoročně, zejména pro velké náklady a nižší efektivitu (silné doporučení). Naproti tomu provádění screeningu každé tři roky proti dvouletému intervalu má jen podmíněné doporučení s velmi nízkou evidencí, a pokud je screeningový program s dvouletým intervalem již zaveden, nedoporučuje se ho měnit (tedy ani u nás).

•Věk nad 74 let: Doporučení se touto věkovou kategorií nezabývají, předpokládá se, že tyto starší ženy nejsou k vyšetření zvány a závisí jen na nich, zda na vyšetření přijdou. Pokud se screeningu účastní, platí pro ně stejná doporučení jako ve věku 70–74 let.

V ČR je screeningový program organizován pro všechny ženy od 45. roku věku, přičemž ženy jsou posílány k vyšetření prostřednictvím praktických lékařů a gynekologů, není tedy běžné písemné zvaní všech žen ve screeningovém intervalu. Z iniciativy plátců (zdravotních pojišťoven) jsou zvány ženy až po třech letech, a to v případě, že mamografii neabsolvovaly. Tento systém je méně efektivní a určitá volnost způsobuje při hodnocení dvouletých intervalů nižší účast (62–63 %). Pokud však analyzujeme data v intervalu 3 roky, je účast ve věkové skupině 45–69 let téměř 68 %. Je tedy zřejmé, že ženy chodí na screening později, než by měly – tříletý interval není zejména u žen ve věku 50–69 let, kdy je screening nejefektivnější, doporučován.

2.5Čtení mamografických snímků

Doporučuje se dvojí hodnocení (čtení) mamogramů oproti jednomu hodnocení (podmíněné doporučení, střední míra důkazů). Při diskrepanci mezi radiology není pak zásadní rozdíl mezi konsenzem a arbitráží, kdy rozhodne o výsledku třetí zkušený lékař či skupina (double reading with consensus or arbitration for discordant readings). Druhé čtení má zřetelně významnější pozitivní efekt u méně zkušených lékařů, kteří hodnotí menší množství mamografických snímků.

Evropská doporučení se zabývají také optimálním počtem vyšetření, která má radiolog ve screeningu ročně zhodnotit (množstvím vyšetření na pracoviště se evropský standard zatím nezabývá). Počet přečtených vyšetření by se měl pohybovat mezi 3500 a 11 000 na jednoho radiologa ročně (podmíněné doporučení, velmi vysoká míra důkazů). Je zřejmé, že vyšší počet zhodnocených snímků vede k větší zkušenosti, ale pouze do určitého horního limitu. Pak hrozí nebezpečí únavy a menšího soustředění, z toho pak vyplývá vyšší chybovost. Jsou však třeba další studie na toto téma.

V ČR se ve Věstníku horní hranice nestanovuje, za minimální počet se u radiologa považuje 3500 zhodnocených případů ročně (podle NRS nově 5000), na pracoviště také 5000, což je v zásadě v souladu s evropskými doporučeními. Je vyžadováno dvojí čtení, v našich podmínkách při poměrně vysoké zkušenosti radiologů spíše „s konsenzem“.

Diskutuje se o významu umělé inteligence (AI) , která by mohla nahradit jednoho lékaře ve dvojím čtení (mohlo by tedy být standardem jedno čtení radiologem plus systémem pro AI). Další možností je využití AI pro další, dodatečné hodnocení (třetí čtení) ke zvýšení spolehlivosti mamografického vyšetření s dvojím čtením. Význam AI pro čtení snímků v DM i DBT bude jedním z nových témat, která se připravují pro upgrade doporučení Evropské komise (ECIBC) v příštím roce.

2.6Intervalový karcinom

Intervalový karcinom je karcinom, který se projeví klinicky (nejčastěji jako hmatný nález) v intervalu mezi dvěma screeningovými mamografiemi. Jsou to častěji nádory větší, s vyšším podílem postižených lymfatických uzlin a s horší prognózou.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Screening a diagnostika karcinomu prsu.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.