TRITON

Josef Kořenek

Lékařská etika

Tato kniha, ani žádná její část, nesmí být kopírována, rozmnožována, ani jinak šířena bez písemného souhlasu vydavatele.

MUDr. Mgr. Josef Kořenek, CSc.

ext. vysokoškolský učitel LF UP

Recenzovala:

PhDr. Olga Baranová, CSc.

Filosofický ústav AV ČR

© Josef Kořenek, 2004

© TRITON, 2004

Cover © Renata Ryšlavá, 2004

Vydalo Nakladatelství TRITON s.r.o., Vykáňská 5, 100 00 Praha 10, www.tritonbooks.cz

ISBN 80-7254-538-8

Obsah

Úvodní poznámka

Úvod do problematiky

1.        Morálka a etika jako p ř edpoklad léka ř ského etického p ř ístupu

1.1 Morálka a etika

1.2 Hodnoty, normy, ideály - sou č ást morálního obrazu č lov ě ka a spole č nosti

1.3 K p ů vodu mravních hodnot

1.4 K p ů vodu morálky

1.5 Morální kategorie

1.6 Struktura morálky

1.7 Aplika č ní formy morálky

1.8 Ke vztahu morálky a práva

1.9 Ke vztahu etiky a náboženství

1.10 Ke vztahu morálky, etiky a bioetiky

1. 11 Filozofická východiska etického rozhodování

1.12 Definice etiky

1.13 Struktura etiky

2.        Léka ř ská etika

2.1 Zdroje léka ř ské etiky

2.2 P ř edm ě t léka ř ské etiky

2.3 Léka ř ská etika - mravní orientace léka ř ské praxe

2.4 Základní principy léka ř ské etiky

2.5 Problematika odpov ě dnosti v léka ř ské etice

2.6 Etická situace léka ř e v rozhodování

2.7 Etický postoj léka ř e vyplývá z jeho morální odpov ě dnosti

2.8 Etický postoj léka ř e neomezuje svobodu jeho osobnosti

2.9 Svoboda jako výzva k uskute čň ování dobra v medicín ě

2.10 Epikie - mravní optimalizace našeho jednání a chování

3.        Komunikace léka ř e s pacientem

3.1 Práva nemocných

3.2 Vztah léka ř e a pacienta v kontextu právních norem

3.3 Ochrana osobních údaj ů ve zdravotnictví

4.        Stru č ný pohled na problematiku n ě kterých léka ř ských obor ů

4.1 Lidská reprodukce a medicína

4.2 Gynekologie a porodnictví

4.3 Pediatrie

4.4 Anesteziologie

4.5 Chirurgie

4.6 Psychiatrie

4.7 Praktické léka ř ství

4.8 Psychoterapie

4.9 Léka ř ská genetika

4.10 Transplanta č ní medicína

4.11 Problematika intenzivní medicíny

4.12 Geriatrie

5.        Etika v procesu umírání

5.1 Eutanazie

5.1.1 Pohled na diskuse o eutanazii v naší republice

6.        Etika klinického výzkumu

6.1 Etická komise

6.2 Léka ř ská etika a ekonomie

7.        Osobnost léka ř e - základní prvek aplikované léka ř ské etiky

7.1 Úvodní poznámky

7.2 Obsahové sou č ásti utvá ř ení mravní identity osobnosti

8.        Étos

8.1 Etymologické významy a definice

8.2 Étos léka ř e

8.3 Kultivace étosu léka ř e

8.4 Komplexní prohloubení étosu léka ř e prost ř ednictvím léka ř ských stavovských ctností

8.5 Historický vývoj názor ů na základní charakteristiky ctností

8.6 Etika ctností v sou č asnosti

8.7 Kultivace étosu léka ř e prost ř ednictvím léka ř ských stavovských ctností

8.7.1 Úloha poznání

8.7.2 Úloha v ů le

8.7.3 Léka ř ské stavovské ctnosti - morální ideál léka ř ské praxe

8.8 K étosu léka ř e v sou č asnosti

9.        Aktuální záv ě re č ná poznámka

10.        P ř ílohy

10.1 Hippokratova p ř ísaha

10.2 Etický kodex Č eské léka ř ské komory

10.3 Práva pacient ů

10.4 Úmluva o lidských právech a biomedicín ě Rady Evropy

10.5 Deklarace práv po č atého dít ě te

10.6 Charta práv d ě tí v nemocnici

10.7 Etika genetických aspekt ů v intenzivní medicín ě

10.9 Deset d ů vod ů , pro č jsem proti eutanazii

10.10 Terminální odpojování od ventilátoru v intenzivní pé č i

10.11 Madridská deklarace schválená Sv ě tovou psychiatrickou asociací v Madridu 25. 8. 1996

Úvodní poznámka

Můj text není kompendiem lékařské etiky, ale vyrůstá z mnohaletého denního kontaktu s nemocnými a ze zkušeností s výukou mediků i z řady poznatků získaných mnohaletým studiem problematiky lékařské etiky v některých lékařských oborech.

Vycházím z orientace na prospěch nemocného, která kotví v odpovědnosti vůči důstojnosti lidské osoby a daru lidského života.

Vedle reflexe každodenní lékařské praxe uvádím ve svém textu také svědectví nadějné možnosti růstu lékařské osobnosti prostřednictvím získávání angažovaných mravních návyků - lékařských stavovských ctností. Není lehké psát o těchto pozitivních mravních hodnotách, aby toto svědectví o jejich existenci nevyznívalo jako jen zbožné přání, nebo naopak chladně mentorsky.

Také Hippokratovu přísahu nevidím jako souhrn zastaralých pouček, ale jako trvalou inspirační základnu pro další profesní lékařské kodexy a etická doporučení. Neopomíjím ani další zdroje lékařské etiky.

V připojených aktuálních etických směrnicích a doporučeních chci přehledně informovat o aktuálních pohledech na dilematické situace lékařské praxe.

Mám nesmírnou úctu k práci svých kolegyň a kolegů, kteří často přetíženi, a nejednou i vyčerpáni svádějí náročné zápasy s nemocemi nám svěřených pacientů. Ktomu se přidávají i nejrůznější komplikující problémy. Tato publikace chce poukázat na možnosti rozvoje a růstu ideálu poslání lékařského povolání, který je podstatnou součástí našeho lékařského étosu.

Příznivé přijetí prvního vydání mi bylo povzbuzením překonat nejrůznější překážky při druhém vydání.

Jsem vděčný za připomínky a rady některých kolegů a přátel. Výraznou pomocí mi byla spolupráce s našimi dětmi MUDr. Mgr. M. Kořenkovou a Mgr. J. Kořenkem.

Úvod do problematiky

Etika je vědecká disciplína, jejímž objektem je mravnost. Morálka je představována systémem pravidel a norem, které určují chování a jednání lidí.

Každý obor lidské činnosti má svou morálku, má ji také lékařství. Někdy se mluví i o deontologii. Slovo pochází z řeckého deon - povinnost. V minulosti byla označována etická učení jako nauky o povinnostech.

Etika je součástí filozofie a jako filozofická disciplína pochází již z dob Aristotelových. Řecký filozof Aristoteles rozlišoval v lidské činnosti teoretickou činnost, kterou nazývá poznáním, a praktickou činnost (jednání a tvořivost), kterou nazývá konáním. V etice jde o praktickou činnost, proto lze etiku označit jako praktickou filozofii.

Poznání a chtění jsou základní úkony lidského intelektu a jsou spolu spojeny. Chtění podmiňuje uskutečnění poznání, poznání podmiňuje určitost chtění. Protože vůle je vždy už konkrétní vůlí, probíhá poznání ve znamení určitého zájmu.

V souvislosti s lidským jednáním je významná otázka lidské svobody. Vnější svoboda je svoboda osvobozená od vnějšího nátlaku, vnitřní svoboda znamená pak odpovědné sebeurčení.

Vnitřní svoboda se může stát skutečností, jestliže se rozum sám od sebe může stát praktickým rozumem, tzn. pokud se nezávisle na empirických motivech libosti a nelibosti prosadí jako dostačující určující důvod vůle jednajícího člověka. A to se děje, pokud rozum stanoví morální zákony.

Aristoteles rozlišuje praktický rozum od teoretického. Praktický rozum řeší otázku „co mám konat?". V etické oblasti nazýváme tento praktický rozum svědomím.

Jestliže mluvíme o morálním dobru, morálním zlu nebo o morálním a nemorálním jednání, máme na mysli shodu a neshodu jednání člověka s jeho svědomím a s ohledem na morálku společnosti.

Morálka určuje společensky žádoucí a nežádoucí jednání, a tak usměrňuje chování člověka ve společnosti. Jde vlastně o definované přesvědčení, že určité věci jsou správné a jiné věci jsou nesprávné. Je to vlastně schop nost rozeznat dobré od zlého. Jistě v tom velmi pomáhá kultivované svědomí rozeznávajícího člověka.

Podle tohoto rozeznávání dobra od zla se vytvářejí mravní vztahy, což jsou postoje jedince k sobě, k druhým lidem, ke společnosti.

Morálka své požadavky určitým způsobem zdůvodňuje, a tak vznikají mravní normy, které jsou určovány jednak svědomím člověka a jednak veřejným míněním. Tím se právě morálka a také profesionální lékařská morálka liší od práva, které také usměrňuje činnost lidí ve společnosti, ale tím, že nařizuje.

Právní normy jsou ve společnosti jednotné a jsou veřejně definovány. Tyto právní normy poměrně přesně stanoví povinné chování i nepříznivé důsledky spojené s jejich porušením. Řízení, které hodnotí porušení právní zodpovědnosti před vynesením právní sankce, má veřejný charakter, a proti tomuto rozhodnutí jsou možné opravné prostředky.

Lékař se ve své profesionální činnosti musí samozřejmě řídit právními normami. Často se setkáváme s termínem, že lékařský zákrok byl proveden „lege artis". Musíme si však uvědomit, že termín „lege artis" = podle pravidel umění, nikoliv zákona, i když prakticky se to chápe jako synonymum. Často však lékař s právními normami nevystačí, poněvadž se právní normy obvykle podstatně opožďují za praxí moderní medicíny, a proto se musí lékař opírat o etické normy. A protože morálka není tak striktní jako právní normy, zvyšuje se mimořádným způsobem odpovědnost lékaře. Společnost zavazuje lékaře k mnoha právně nesankcionalizovaným morálním povinnostem, právě na základě rychlého rozvoje technických možností a lékařské vědy, kdy lékař musí zaujímat postoje k novým, nečekaným etickým problémům.

Morálka se vyvíjí, propracovává své mravní cíle, hodnoty a normy. Každý člověk vnímá morální schéma společnosti, ve které žije. Kromě toho si buduje své subjektivní mravní schéma a svůj vlastní systém hodnot. Lékař navíc obohacuje tento mravní systém své osobnosti o etické principy, které mají stálou hodnotu a obecnou platnost v kterékoli společnosti, které tradičně regulují postoje a chování lékařů a do určité míry i prestiž, úctu a vážnost, jaké se u veřejnosti těší lékařské povolání. Mezi tyto etické principy patří některé charakterové vlastnosti, lidskost, moudrost, obětavost, čestnost, odpovědnost. A také lze zde vzpomenout na etickou motivaci pro lékařské jednání, smysl pro ochranu pacienta, lásku a sympatie k nemocnému.

Vidíme, že nelze nahlížet na etiku ani na morálku bez společenských aspektů. A zde nesmíme opomenout oblast nazývanou společenská atmosféra a označovanou též jako veřejné mínění.

Společenská atmosféra, veřejné mínění - mohou být pro něco anebo proti něčemu, něco podporovat či potlačovat. Je to pochopitelné, protože zdraví je velmi cenná hodnota člověka a veřejnost sleduje počínání lékařů a hodnotí je.

Již ve starověku se lékaři řídili etickým kodexem, který představovala Hippokratova přísaha. Jak se vyvíjí vědecké poznání, vyvíjí se i potřeba etické reflexe a praktický výkon lékařského povolání se řídí etickými kodexy definovanými a přijatými lékařskými profesními sdruženími - komorami.

Nesmíme však podléhat časté pojmové záměně či sdružování pojmů, kdy jsou základní pojmy jako etika, morálka, svědomí a právo téměř libovolně používány. A navíc se často vnímá právní norma jako subjektivně závaznější než mravní norma. A tak není daleko k nebezpečí, že by etika byla vnímána jen jako jakási luxusní konvence nebo sportovní fair play, a to ještě pouze pro některé situace.

Studium lékařské etiky má tedy nejen informovat o problematice oboru, ale také pomáhat probouzet etické vědomí, abychom se dovedli ptát, především co je dobré, a tedy etické pro pacienty, a nepřemýšlet tolik o tom, jak si obratně počínat, abychom se nedostali do kontradikce s právními normami.

Jistě, právní normy jsme povinni dodržovat, ale etické jednání stojí výše než pouhé dodržování platné vyhlášky.

Rozvoj a intenzivní pokroky v lékařských vědách přináší do medicíny a zdravotnictví nové etické problémy. Nelze přirozeně použít všechno, co věda nabídne. Rozhodujícím principem je prospěšnost nemocnému člověku ve smyslu stále platícího „především neškodit" - primum non nocere.

Je tedy skutečností, že ve svém poznání pronikla lékařská věda na úroveň molekul a genů. A proto je také jedním z úkolů lékařské etiky, aby se lékař naučil kriticky posuzovat své schopnosti a hranice svého vyšetření. Aby dovedl nemocnému poskytnout vše potřebné v léčbě, i když pacient jistě nemůže posoudit, zda dostal opravdu to, co dostat má. Aby pečlivě zvážil, zda vyšetření a lékařský zákrok přinese nemocnému efekt, nebo ho naopak spíše zatíží či dokonce ohrozí.

Dnešní technicky zdatná medicína vede k určitému odlidštění, a tak je pacient často vnímán přes obrazovky přístrojů. A přes odpovídající účin nou léčbu se může zapomínat na celkový rozměr a hloubku lidské existence vyšetřovaného a ošetřovaného nemocného.

Z toho je vidět, že cílem moderní lékařské etiky není jenom výčet vědomostí, ale také celoživotní výchova k maximální odpovědnosti, lidskosti a životní moudrosti. My lékaři vnímáme jako každý jiný člověk, máme také své běžné lidské chyby. Svou profesi se musíme mnoho let učit, než dosáhneme potřebných vědomostí a dovedností. A musíme se stále snažit potlačovat své sklony k nevhodnému jednání, aby naše lékařská etika vyrůstala z lidského přístupu a vysoké profesionality.

Medicína je totiž šancí oslovit tento svět, doslova okouzlit tento svět přístupy, které nekonečnou snahou o neokázalý vztah k nemocnému ukazují, že lidská vstřícnost a pochopení jsou silou, která pomáhá vyvádět zklamané lidi, nevěřící v lidskou solidaritu, nejen z tělesných bolestí, ale i z duševního utrpení.

Tato reálná příležitost vyplývá z naší možnosti vstupovat do osobního příběhu nemocného a pomáhat mu ve vzájemné důvěře nacházet nový postoj i ve svízelných fázích jeho života.

Péče o zdraví a etické souvislosti

Medicínu lidská společnost vnímá tak, že zvládáním nemocí přispívá k rozšíření možností člověka. Na jedné straně jsou patrné snahy učinit medicínu výnosnější cestou tržních mechanismů. Na druhé straně se cítíme snahou trhu ohrožení. Cítíme, že by mohlo dojít k narušení základních hodnot medicíny, které zkoumalo a definovalo mnoho autorů. Uveďme závěry mezinárodního týmu vedeného odborníkem v bioetice D. Callahanem, kde jsou základní cíle medicíny definovány:

1.       Prevence chorob a poranění, podpora a udržování zdraví. Je stále více vnímána realita, že medicína není pouze schopna zachraňovat a ošetřovat nemocné, ale prevencí nemocí a podporou zdraví prospívá jak ohroženým jedincům, tak i klinické medicíně a veřejnému zdravotnictví.

Úleva od bolestí a strádání způsobených nemocí. Už v historii medicíny poznáváme, že poskytovat úlevu od bolestí patří k hlavním úkolům lékaře. Stejně je tomu i v pokročilém biotechnologickém klimatu současného světa, kdy však také zakoušíme zkušenost, že někdy je i ta nejdo konalejší lékařská péče v koncích. Zde si lékaři i zdravotničtí pracovníci uvědomují existenci vlastních hranic: že celý život nelze ovládat prostřednictvím medicíny. Možnosti medicíny jako oboru jsou právě tak omezené, jako možnosti lidských bytostí, kterým slouží.

3.       Péče o nemocné a jejich uzdravování. Péče o ty, kteří nemohou být uzdraveni. Péče o nemocné má respektovat celistvost lidské bytosti. A to i v případech nemocí, které jejich nositele výrazně omezují.

4.       Odvrácení předčasné smrti a zajištění klidného umírání. Znamená to, umožnit mladým lidem zestárnout a starším co nejvhodněji pomáhat, aby jejich závěr života byl co nejpříjemnější a nejdůstojnější. Současná medicína neučinila ovšem problém smrti jednodušším. Přístrojové a lékové vybavení moderní medicíny přivádí lidskou společnost k nutnosti vypracovat mravní a lékařská kritéria pro možnost zastavení léčby u nemocných v terminálním stadiu.

V publikovaném projektu „Cíle medicíny, hledání nových priorit" jsou tyto uvedené cíle podrobně vysvětleny. Dále je poukázáno, že východisko snahy o zlepšení zdravotních systémů začíná u zajištění solidní úrovně primární a akutní péče. Dále tento projekt obsahuje i úvahy o dalším rozvoji medicíny. Bez ohledu na geografické hranice a politické bariéry by se měla medicína snažit dosáhnout následujících hodnot:

1.       Medicína by měla být zásadová a sama organizovat svůj profesionální styl.

Medicína se nevyhne trvalému dialogu s lidskou společností, poněvadž pro ni pracuje a tvoří. Neměla by se nechat nasměrovat jen do pozice námezdní společenské vrstvy. Z naslouchání impulzů od lidské společnosti by měla vytvářet své výzkumné priority, dále prohloubit svůj humánní přístup k životu a respektovat všechny jeho projevy.

2.       Zdrženlivost a rozvážnost medicíny

Tento rozvážný a zdrženlivý postoj přirozeně vyrůstá ze zkušenosti medicíny, že její ovlivňování choroby neučiní člověka nesmrtelným, ale že mu může rozhodujícím způsobem pomoci prožít náš omezený počet let co nejzdravěji.

3.       Cenová dostupnost medicíny

Přes rostoucí nákladnost zdravotnické péče nesmí medicína ztratit smysl trvale udržovat určitou cenovou dostupnost své péče. Akcelerace nových a dražších diagnostických a léčebných postupů nesmí vést k omezování základní a cenově dostupné péče pro nemocné.

4.       Medicína by měla být sociálně citlivá, spravedlivá a rovnoprávná Překonat pokušení rostoucí poptávky části veřejnosti k rozvoji drahé péče dostupné jen některým lze jedině moderními dostupnými přístupy v diagnostice a léčení pro potřebné nemocné.

Tento paradox - drahá medicína omezenému počtu lidí a kvalitní medicína i pro sociálně slabší lze zušlechtit etickými přístupy.

Sociálně spravedlivá medicína jistě neodmítá ty, kteří si mohou zaplatit adekvátní tržní cenu, ale především se snaží být dostupná i ostatním vrstvám lidské společnosti. Tento sociálně spravedlivý přístup medicíny však musí mít větší podporu v oblasti zdravotní politiky u jednotlivých vlád a jejich ekonomik.

Musíme také vytrvale poukazovat na skutečnost, že zdraví lidí je významnou individuální i veřejnou hodnotou a že péče o něj je potřebnou kladnou společenskou povinností každého jedince. Tato osobní zodpovědnost každého člověka je realizována snahou o zdravý životní způsob a o redukci nebo úplné odstranění zvládnutelných rizikových faktorů.

Je tedy vidět, že na zvýšení celkové úrovně zdraví se podílí nejen zdravotnictví, jak snižováním nemocnosti (přidává životu zdraví), tak snižováním počtu předčasných úmrtí (přidává životu léta), tak i ostatní občané posilováním a rozvojem zdraví (přidávají život létům).

Odborní pracovníci ve zdravotnictví mohou svou kvalitní odbornou péčí, uskutečňovanou s humánním akcentem, přispět ke zvýšení účinnosti, hospodárnosti i kvality zdravotnických služeb.

K etickým souvislostem v péči o zdraví však také patří, že nelze přehlížet pocit nespokojenosti se svým povoláním u mladších, ani u starších lékařů. Příčinou není jen pocit přetíženosti, ale především halasné sliby politiků o možnostech medicíny a především jakési možnosti jejího bezplatného zneužívání. Lékaři se snaží bezesporu pomoci všem, kteří pomoci potřebují, avšak jako marné spatřují své úsilí v prostředí ekonomicky nezajištěného provozování jak nestátních zdravotnických zařízení, tak zařízení i jiného typu. A tuto snahu lékařů, často hraničící s fyzickým i psychickým vyčerpáním, doprovází nepřátelský postoj médií, která daleko méně uvádí klady ve zdravotnických zařízeních, ale naopak každou skutečnou, ale bohužel i domnělou chybu zeširoka a často zkresleně publikují. Média by měla věnovat spíše také pozornost skutečnosti, že lékařům se podsouvá odpovědnost za řadu věcí, které nemohou ovlivnit.

Lékaři dávají k dispozici své vědomosti získané v pregraduálním i postgraduálním náročném studiu, dále své zkušenosti, obětavý přístup v době odpočinku jiných a právem očekávají nejen odpovídající mzdu, ale i ochranu před nerozumnými požadavky nemocných a tlakem médií.

Značné pracovní vypětí a oprávněná nespokojenost s výší výdělku patří jistě k podstatným příčinám nespokojenosti lékařů. Dalšími faktory jsou: nesnáze s financováním stále nákladnějších postupů, rostoucí administrativnízatížení, i tlak veřejnosti, která se domnívá, že medicína může zvládnout všechno. U lékařů tím vzrůstá emoční zátěž, nezřídka stresové situace poškozují jejich zdraví, ale také rodinný život.

Nároky na lékaře se stále zvyšují, ale jejich finanční ohodnocení zaostává za jinými vysoce kvalifikovanými profesemi. Tyto rostoucí požadavky nemocných i celé společnosti nejsou kompenzovány satisfakcí ve formě vyššího výdělku. Nízké mzdy jsou zdrojem oprávněných zklamání hlavně u začínajících lékařů a u lékařů pracujících v nejvíce finančně regulovaném nemocničním prostředí.

Celá mimozdravotnická veřejnost si souhlasně notuje jak s politickou scénou, tak i všemocnými médii, že lékařská profese je záslužné poslání, ale konkrétně se k lékařům i zdravotnickým pracovníkům chová nedůstojně, poněvadž politici stále pod vidinou volebních preferencí slibují široké veřejnosti to, co není reálné v péči o nemocné udělat.

Někdy se na politické scéně ozve rozumný hlas, že naše zdravotnictví je na světové úrovni. Ale už nenásleduje snaha ocenit tuto kvalitu lékařské a zdravotnické práce.

Spousta lékařů i sester pracuje obětavě i za podmínek nedostatečného finančního ohodnocení. To ukazuje, že jsou ještě spokojeni se svou profesí, ale oprávněně nemohou být spokojeni s podmínkami jejího výkonu.

Lékaři se snaží v každodenní praxi stále uplatňovat hlavní etický princip - princip beneficence - jednat v nejlepším zájmu nemocného.

Média by měla zřetelně, opakovaně a skutečně pravdivě informovat celou naši společnost, že lékaři i sestry se snaží altruisticky poskytovat tu zdravotní péči, kterou mají k dispozici, ale že jedině politici a pak management rozhodují právě o tom, která péče o nemocného je dostupná, a tedy je k dispozici - aby ji lékař s ostatními zdravotnickými pracovníky kultivovaně uplatňoval u svých nemocných.

Literatura:

BLAHOŠ, J. Metamorphoses medicinae. Zdravotnictví v České republice 3, 2000, č. 1-2, s. 2-5.

CALLAHAN, D. (ved. projektu). Cíle medicíny, hledání nových priorit. Praha: MZ ČR a IPVZ, 1997.

HOLČÍK, J. Východiska řízení zdravotní péče (4. část). Cíle medicíny, péče o zdraví a zdravotnictví. Vedení lékařské praxe, 1998, č. 1, s. 7-16.

1.       Morálka a etika jako předpoklad lékařského etického přístupu

1.1 Morálka a etika

(terminologické poznámky)

Internacionální termíny morálka, morální, jsou odvozeny od latinského mos, znamenajícího zvyk, obyčej, mrav, řád, pravidlo, zásada.

Morálku vnímáme jako společensky preferované psané i nepsané normy, které tvoří soubor informací obsahující požadavky na chování člověka.

Morálka označuje morální stav mysli, jedince nebo komunity.

Měřítkem morálky je shoda či neshoda s vlastním svědomím. Proto je morálka individuální kategorie. Základním zdrojem židovskokřesťanské morálky je „Desatero". Je to soubor základních etických norem obsažených v knihách Starého zákona. Jejich přestoupení, jako porušení Božího zákona, je hodnoceno jako hřích. Naopak zdokonalené mravní jednání člověka je hodnoceno jako ctnostné.

Je nutné si uvědomit, že morálku nelze jen vyžadovat, ale že pro ni musíme všichni vytvářet prostor nejen vzděláváním a výchovou, ale i svým osobním jednáním podporovat existenci a fungování všeobecné morálky.

I když se morální kodexy v různých zemích a v různých epochách výrazně liší, nelze přehlédnout jejich společný základ spočívající v normách a hodnotách, jejichž nedbání by devastovalo život společnosti a základ její existence, tj. důvěry.

V současné společnosti někteří myslitelé tvrdí, že se lze obejít bez morálky a etiky, ale i nadále žádají od člověka odpovědnost, ale právě bez normy, svědomí, intelektu a svobody vůle.

Mravnost představuje spíše pozitivní kladný morální stav, individuálně prožívanou morálku.

Mravnost je podstatnou stránkou lidské kultury, velkou humanistickou hodnotou, která pozvedá člověka, vzbuzuje a rozvíjí v něm lidskost.

Živá empirie lidstva nás přesvědčuje, že mravnost je pro člověka nenahraditelným kompasem, který mu umožňuje účinně se orientovat v osobním i společenském životě, zaujímat humánní stanoviska k projevům duchovního života i sociálního bytí společnosti.

Mravnost v nejvšeobecnější humanistickoetické podobě můžeme charakterizovat jako dobrotu, jako způsobilost konat dobro.

Ve své podstatě je mravnost projevem složitého vnitřního světa člověka, hlubokou duchovní integritou vlastního sebeuvědomění ve spojení s vlastním chováním a skutky, se vztahem k jiným lidem a lidské činnosti.

Mravnost je integrující hodnotou a podstatnou součástí regulativního systému lidského života ve vztahu k jiným lidem a ke společnosti.

Měřítkem mravnosti jsou normy, které si nárokují obecnou platnost. Mravní norma syntetizuje duchovní a praktické stránky morálky. Mravní norma reguluje nejen vnější, ale i vnitřní motivační stránku lidského chování a mravních vztahů. Mravní norma pomáhá přetvářet vnitřní postoje člověka, jde o kreativní, hluboce subjektivní proces ve vědomí osobnosti. Mravnost je tedy společenská kategorie reprezentovaná společně uznávaným minimálním morálním kodexem, který je prostorem pro rozvoj základního morálního étosu společnosti.

Morálnost znamená mravní cítění, morální zásady, dodržování a respektování mravních norem.

Moralita pak neznamená morálnost, ale určitý konkrétní morální názor, výrok, sentenci, často se záměrem poučit.

Název etiky jako teorie společensky reflektované morálky a mravnosti se odvozuje od řeckého ethos, znamenajícího zvyk, mrav. Etymologický význam slova morálka je shodný s etymologickým významem slova etika.

Název etika a filozofická disciplína, kterou označuje, jsou výtvorem Aristotelovým.

Podle Aristotela je naukou o dobrých charakterových vlastnostech, tj. o lidských ctnostech, a tyto ctnosti se získávají návykem.

Mravní ideál, který je dílem našeho poznání, naší vůle i našeho citu, se tak stává nejvyšší autonomní normou.

1.2 Hodnoty, normy, ideály - součást morálního obrazu člověka a společnosti

Je známo, že události, situace a vztahy kolem nás neexistují nějak nahodile, ale mají pro nás určitou cenu, význam a hodnotu.

Problematika hodnot, norem i ideálů je diskutována v nejrůznějších oblastech lidského života. Každý člověk hledá řád, člověk potřebuje řád. A je jisté, že základní podmínkou tvorby a lidského štěstí je svoboda. Svobodu a determinovanost, bez níž by nebylo řádu, nestavíme však do protikladu, ale spatřujeme v nich dva vzájemně se doplňující póly, v jejichž oscilačním poli bude svobodný člověk svůj řád hledat.

V běžném každodenním životě při kontaktu se svým okolím vidíme, že naše poznání je současně hodnocením. Poznatky jsou doménou intelektu. Hodnotou v nejširším významu slova rozumíme vše, co má pro nás nějakou cenu. Hodnotu lze objasnit z nejrůznějších pohledů. Jednak, že hodnoty jsou obsaženy přímo ve věcech, nebo že my sami hodnoty vytváříme. A hodnoty, jako svoboda, řád, život, spolupráce, solidarita, pravda, krása, láska, přátelství, rodina, jaksi existují jako ideální projekty možností lidského života, a tato jejich existence vyplývá z obecné struktury bytí člověka v přírodě, společnosti a dějinách. A my je pouze odhalujeme, objevujeme, interpretujeme (zkresleně nebo dobře), a tak je na nás, jestli je uznáváme nebo neuznáváme, a existující události a věci kolem nás, v jejichž světle tvoříme, oceňujeme a hodnotíme, a tím vytváříme podle nich svůj osobní model toho, o co chceme usilovat, co naopak chceme ignorovat či potlačovat, čili model toho, jak chceme žít.

Dobře si uvědomujeme, že hodnoty nemají sílu zákona, k jednání nás tedy nenutí, pouze vyzývají, nabádají a inspirují. Současný svět se svým relativismem jako by popíral existenci hodnot. Můžeme sice připustit, že se mění volba hodnot, ale dobře víme, že se nemění hodnoty samy. Naopak trvají i hodnoty, které jsou opomíjeny, záměrně diskreditovány, zapomínány. I pluralitní demokratická společnost, nemá-li se rozpadnout vlivem iracionálních sil, potřebuje stále poukazovat na hodnotový systém.

Spousta správně uvádí, že každá hodnota však nemusí být normou, protože mezi hodnotou a normou je rozdíl svědčící o napětí mezi konkrétním chováním člověka a představou, kterou má o tomto konkrétním projevu člověka, a kterou tedy toto reálné chování hodnotí. Norma je tedy před stava, kritérium či zákon, který určuje formu projevu. V tomto pojetí je hodnota kvalitou, která byla realizována.

Jaký je tedy vzájemný vztah mezi poznatkem, normou a hodnotou? Poznatek je konstatování toho, „co je". Tím se liší od normy, která nevyjadřuje žádný poznatek, ale je imperativem, protože vypovídá o tom, „co být má". Z hlediska sémantického považujeme proto pojmy poznatek a norma za souřadné, vzájemně se vylučující. Norma není poznatkem, stejně jako poznatek není normou. Oba pojmy - poznatek i normu - lze chápat jako druhy hodnot.

Hodnota se mi jeví jako zkoncentrovaná zkušenost a reálná síla v rozvoji lidské společnosti, která reflektuje na jedné straně potřeby člověka a na druhé straně jeho touhy, přání a ideály, kterými člověk přesahuje hladinu svých aktuálních potřeb, a tím i horizont své současnosti.

Mravní ideál se mi pak jeví jako základna k překonání dynamického napětí osobních, konkrétních a aktuálních potřeb člověka ve vztahu k jeho duchovní a nadčasové orientaci. Vznik ideálu vidím pak v hodnotícím procesu - jako osobní normu vznikající na základě životní zkušenosti nebo představy osobní dokonalosti, kterou si lidská bytost vybírá nebo tvoří, se kterou se intelektuálně a emocionálně identifikuje.

Prostřednictvím mravního ideálu realizujeme svá předsevzetí a představy v dynamické součinnosti svých intelektuálních volních a emocionálních schopností. Z tohoto pohledu jsou pak poznatky i normy jako druhy hodnot prostředkem k realizaci mravních ideálů.

Mravní ideál se tak stává nejvyšší autonomní normou, která je dílem našeho poznání, naší vůle i našeho citu.

Mravní ideál obecně je nejen výzvou k hledání místa člověka ve světě, ale i možností uchopení naší existence v rozměru plnohodnotného lidství.

Frankl uvádí, že lidská existence se ve své nejhlubší podstatě vyznačuje svým sebepřesahem, „sebetranscendencí". Tím myslí základní antropologickou skutečnost, že člověk vždy odkazuje mimo sebe na něco dalšího, co už není on sám. A pouze v té míře, v níž člověk takto sám sebe přesahuje, také sám sebe uskutečňuje: ve službě nějaké věci nebo v lásce k jinému člověku. Jinak řečeno: člověk je cele člověkem vlastně jen tam, kde se plně věnuje nějaké věci, kde je plně oddán druhému člověku.

Franklovo pojetí mravního ideálu kontrastuje s - v současnosti přítomnou - redukcionalistickou definicí hodnot, která v hodnotách vidí jen reaktivní výtvory a obranné mechanismy.

Janát spatřuje obsahové naplňování etických otázek hodnotové orientace lidského nitra ve vytrvalém hledání smyslu lidské existence v transcendentní naději, spíše než v hektické seberealizaci, jež zrychleným tempem vybydluje člověku svěřený okruh jsoucího.

Dále uvádí, že objektivistický racionalismus současnosti tenduje k vyprázdnění smyslu anihilace mravních hodnot v monetaristickém ovzduší.

Osobně vnímám rozšiřující se morální relativismus naší doby jako výzvu, abychom mluvili řečí lásky, ne řečí frází, intolerance a nepochopení problémů, které přináší nemoc pro člověka. Právě naše komunikace s nemocným má být procesem jednak stále se obnovující pozornosti pro jeho potřeby, rovněž našeho osobního odklonu od přítomného sobectví v našem životě a také výsledkem našeho otevřeného srdce, očí i uší pro nejrůznější podoby bolesti našich nemocných.

1.3 K původu mravních hodnot

Jsou mravní hodnoty nezávislé na lidské zkušenosti, nebo jsou lidskými produkty? Každý člověk má nějaký názor na to, který z těchto předpokladů je ten správný. Rozpor ale není - jak se všeobecně soudí - mezi věřícími a ateisty. Je mezi transcendentalisty, kteří věří, že morální pravidla existují nezávisle na lidské mysli, a empiriky, kteří je považují za umělou konstrukci myšlení.

Wilson vidí rozhodující obrat metafyzického myšlení ve volbě mezi náboženským a ateistickým přesvědčením a ve volbě mezi mravně transcendentálním a empirickým přesvědčením. Wilson usuzuje dále, že mravní transcendentalista, který věří, že morálka je nezávislá, může být buď ateista, anebo může uznávat existenci Boha. A také mravní empirik, který je přesvědčený, že morálka je výhradně lidským výtvorem, může být buď ateista, anebo věřící v božského stvořitele - i když ne v podobě zákonodárného Boha v židovskokřesťanském smyslu.

Wilson možnosti volby týkající se původu morálky stručně shrnuje následující argumentací: buď věřím v nezávislost mravních hodnot, ať pocházejí od Boha nebo nikoliv, nebo věřím, že mravní hodnoty mají původ v lidech samotných, existence Boha je samostatnou otázkou.

V dějinách morální filozofie vidíme, že se teologové i filozofové snaží obhajovat morálku prostřednictvím transcendentalismu. Hledají zdroj, původ a definici přirozeného zákona, který by obsahoval nezávislé principy mravních zásad odolávající všem pochybnostem a kompromisům. Křesťanští teologové, v duchu nauky Tomáše Akvinského v jeho Summa Theologiae, vidí v přirozeném zákonu výraz Boží vůle a závaznou povinností lidí je cíleným uvažováním jej objevit a hlavně ho zpřítomnit v každodenním životě. Také ateističtí filozofové s transcendentálními sklony vidí přirozený zákon jako soubor tak pevných principů, že jsou každému rozumnému člověku zcela samozřejmé, ať už je jejich prapůvod jakýkoliv.

Jiný je empirický pohled, který nahlíží na morálku jako na druh chování, které je ve společnosti všeobecně natolik upřednostňováno, že ho můžeme definovat jako určitý principiální kód, který tlumočí mravní city závislé nejen na dědičných sklonech v duševním vývoji, ale také na biologických procesech lidského myšlení.

Morální argumentace probíhá v jazyce filozofie a teologie, ale empirický pohled vyrůstající z biologických zdrojů morálního chování a vysvětlení jeho materiálních počátků a dispozic může přispívat k možnosti tvorby etického konsenzu.

Wilson uvažuje, že volba mezi transcendentalismem a empirismem bude formou boje o lidské duše příštího století.

1.4 K původu morálky

Je třeba připomenout, že se v současné situaci, když se mluví o morálce, často objevují některá nedorozumění. Jedním z nich je, že morálka je už svou podstatou nepřátelská životu a jeho radostem, a tedy že jde o cosi zastaralého. Druhým nedorozuměním bývá, že se problematika morálky redukuje jen na oblast lidské sexuality. A třetím nedorozuměním je současné hodnocení, že morálka je sice věcí pozitivní, ale úroveň jejího reálného fungování se snižuje. Jaká je naše situace? Musíme stále zaujímat postoje vůči měnícím se konkrétním okolnostem. Kritéria, ze kterých mají vycházet naše postoje, se však nemění. Jsou totiž základní morální postoje, základní vědomí o dobru a zlu, tedy touha po dobru a náklonnost ke zlu. A morálku není možné konstituovat bez akceptování historických kulturněantropologických souvislostí a imperativních hodnotových vztahů k lidskému životu.

Feber vymezuje morálku jako mravní svět člověka. Mravnost vnímá jako jeden z projevů lidské subjektivity a vymezuje ji jako schopnost a nutnost neustále volit mezi dobrem a zlem.

Základní kategorií mravnosti je autonomie, která dělá z člověka subjekt, neboli osobnost.

Podstata morálky se proto ve vztahu k subjektu může projevovat dvojím způsobem:

1.       jako souhrn platných mravních norem v dané společnosti, a tedy jako vnější tlak;

2.       jako vnitřní tlak vycházející z vlastního pojetí dobra.

Z tohoto dvojakého charakteru morálky lze odvodit i psychické mechanismy, kterými se morálka prosazuje v chování člověka:

•       vnější, konvencionální morálka se prosazuje prostřednictvím studu a strachu;

•       vnitřní, autonomní morálka se prosazuje prostřednictvím svědomí.

Ve vývoji mravního vědomí člověka lze vyčlenit tři hlavní etapy:

1.       předmorální etapa, kdy se jedinec řídí svými egoistickými motivy;

2.       etapa konvencionální morálky je charakterizována orientací na normy a požadavky určené z vnějšku;

3.       etapa autonomní morálky orientovaná na stabilní vnitřní systém zásad.

Tyto tři jednotlivé etapy se ve vývoji mravního vědomí nevylučují, ale tvoří určitou dynamickou strukturu, jejíž vývoj je individuální, stejně jako je individuální, která etapa je určujícím prvkem mravního vědomí, což odpovídá odlišným typům osobnosti.

Pod pojmem morálky rozumí Feber něco pozitivního, jako pochopení společenské a lidskykosmické odpovědnosti za vlastní činy.

Pouze společensky, lidsky a do světa začleněné pozitivní jednání je morální. Uvádí dále základní etické hodnoty či ctnosti - především úctu kčlověku a k jeho životu, lásku a spravedlnost.

Požadavek morálního vzdělání (aby nedocházelo k etické nevědomosti) si klade za cíl, aby nedocházelo k nesprávnému posunu hodnot u člověka nebo k neschopnosti člověka zvládnout své špatné sklony.

1.5 Morální kategorie

Tyto kategorie vyjadřují mravní hodnocení lidského chování. K nejvýznamnějším morálním kategoriím patří dobro a zlo, spravedlnost a nespravedlnost, čestnost a nečestnost.

Dobro a zlo

Dobro oceňujeme jako nejvyšší morální kategorii. Dobro je tedy hodné následování, zatímco protipólná kategorie - zlo je hodné odsouzení.

Starověký hédonismus vnímal libé požitky jako dobro, utrpení pak označoval za zlo. Později se z tohoto ideálu příjemnosti stal ideál prospěšnosti (utilitarismus), který jako dobro chápe to, co žití prospívá a zlem pak to, co mu škodí, ať už je to příjemné nebo nepříjemné.

Pramen dobra můžeme hledat v lidské touze po radosti a štěstí. Teorie sledující pouze osobní blaho jsou egoistické, na rozdíl od altruistických, které nevylučují blaho jedince, ale vylučují, aby tento jedinec jednal na úkor druhého.

Guardini definuje dobro jako nekonečný obsah v dokonalé jednoduchosti. Dále vnímá dobro jako výzvu.

Teologové nacházejí zdroj dobra v Bohu. Kant hodnotí jako dobro to, co odpovídá bezpodmínečně příkazu morálního zákona (kategorického imperativu), vloženého do každé rozumné bytosti.

Bez stanovení mravního cíle, jako určitým způsobem pojímané cílové hodnoty dobra, nemůže člověk ani existovat. Hodnota dobra si podřizuje vědomí osobnosti a svou motivační silou ho sjednocuje.

Guardini vidí v konání dobra skutečnou tvorbu. Zdůrazňuje především individuální odpovědnost v této oblasti, protože uvádí, že dobro se neuskuteční, jestliže je nevykonám já.

V podobě různých situací se na nás svět obrací s výzvou, abychom ho v mravním jednání dohotovili. Dotvořili tím, že do něho vhněteme dobro.

Tvůrčí síly člověka se osvědčily v umění, v ekonomice, ve výrobě i v politické činnosti. Neztrácejme šanci vidět v mravním jednání opět tvořivou aktivitu a znovu ji oživovat živými mravními silami. Mravně jednat znamená tedy něco vytvářet ve skutečném životě.

Mravnost není něco zvláštního vedle jiných věcí. Její látkou je celá skutečnost (Guardini).

Moderní racionalita zbavuje problém dobra a zla jeho osobně morální naléhavosti tím, že tento problém traktuje na základě jakéhosi obecného konsenzu, a Janát dále sděluje, že vůči dobru a zlu se lidská bytost nachází v situaci hledání, porozumívání a rozhodování. Tuto situaci velmi dobře vystihuje Solženicynova metafora, že „dělící čára mezi dobrem a zlem protíná srdce každého z nás". Mravní dobro definujeme ve vztahu k člověku jako to, co je důstojné pro člověka.

Spravedlnost a nespravedlnost

Kategorie spravedlnosti (lat. iustitia) je úzce spjata s pojmem právo a s jeho opakem - bezprávím. Velmi často se spravedlností rozumí mravní požadavek, aby jednání bylo ve shodě s právem.

Spravedlnost je tak pojmem relačním. Harvánek cituje, že Aristoteles rozlišuje spravedlnost podílnou (geometrickou, distributivní), která přiděluje nestejným různě (máš větší majetek, plať větší daně, víc platíš, měj více občanských práv) a spravedlnost směnnou (aritmetickou, komutativní), která odhlíží od rozdílů a snaží se i o ekvivalenci (zejména v oblasti tržních vztahů).

Vidíme tedy, že morální kategorie spravedlnost a nespravedlnost jsou konkrétnější než kategorie dobra a zla, a navíc poměřují více jevů, např. poměr mezi právy a povinnostmi, mezi skutkem a odplatou, mezi zločinem a trestem.

Čestnost a nečestnost

V každé lidské společnosti jsou uznané normy, buď mlčky nebo písemně, které tak upravují představu o tom, co je čestné a co nikoliv.

Základem cti je mínění, které o hodnotě člověka mají nejen lidé kolem něho, ale i on sám.

Čest patří každému, kdo se jí nezbavil.

Čest je i hodnotou pro duševní život jednotlivce. Proto sahá-li mu někdo na čest, krade mu drahý „majetek" a ochuzuje ho.

Ochranu cti člověka upravuje současné právo, tak jako to činila práva v minulých stoletích.

1.6 Struktura morálky

Strukturu morálky vytváří zejména: Morální názory, ideje a představy

jednotlivce o tom, co je dobré, spravedlivé, čestné a správné. Tato skutečnost je charakteristikou individuality a žebříčku hodnot lidské osobnosti. Někdy také používáme termín - morální vědomí jednotlivce.

Morální zvyky a obyčeje

se vyvíjejí spontánně a dlouhodobým zachováváním mají specifickou sociální určenost, a mohou se tak lišit v jednotlivých lidských společenstvích.

Morální standardy chování

jednotlivce a jeho morálního postoje, které umožňují jednotlivci rychlou orientaci a reakci v běžných situacích.

Morální normy

jako pravidla chování, která definují vzory chování pro opakující se situace v mezilidských vztazích. Morální normy nemusí mít psanou podobu, a tak se vlastně neliší od morálních zvyků a obyčejů.

Písemně definované mravní normy mohou tvořit mravní kodexy, jako je např. etický kodex lékaře.

Tyto psané mravní normy mohou mít i právní aspekt, jestliže právo s jejich porušením spojuje právní důsledky.

Ovšem morální normy mohou být buď přímo obsaženy v právních normách a nebo se na ně právní normy odvolávají.

Existuje osobní morálka dvojího druhu:

1.       Člověk přizpůsobuje své chování morálním normám proto, že jsou podloženy negativními sankcemi za jejich porušování (nesouhlas a odpor jemu blízkých osob, dále obava nejen z ostudy, ale i nebezpečí trestu).

2.       Člověk jedná souhlasně s morálními normami na základě osobního přesvědčení v důsledku altruismu (schopnosti brát ohled na dobro druhých). S altruismem je spojena láska k člověku a lidskost (humanita).

Identifikace s morálními normami se stává přirozeným zdrojem autoregulace osobnosti a má motivující vliv v procesu výchovy a formace svědomí.

1.7 Aplikační formy morálky

Veřejné mínění

Jako veřejné mínění označujeme soubor názorů, hodnotících představ i soudů, které spojují lidské společenství. Právě ve veřejném mínění se ukazuje vztah tohoto společenství k nejrůznějším událostem a projevům mezilidských vztahů.

Veřejné mínění se vyjadřuje ve formě doporučení a požadavků.

Veřejné mínění se projevuje posuzováním, tedy schvalováním nebo odsuzováním určité skupiny lidí (politiků, lékařů), ale také chování určitého konkrétního jedince, rovněž i společenských institutů (interrupce) a společenských institucí (vlády, policie, soudnictví).

Odsouzení veřejným míněním je velmi tíživá sankce i pro vyrovnané a adaptované osobnosti.

Morální vědomí a svědomí člověka

Vnitřní přesvědčení člověka o tom, co je dobré, spravedlivé, čestné a správné, motivuje jeho chování ve všech sociálních situacích a je obsahem morálního vědomí a svědomí.

Právě svědomí a morální vědomí je nejvýraznějším chováním člověka, a tím i v dodržování mravních i právních norem.

Řada lidí díky kultivovanému mravnímu vědomí a svědomí dodržuje samozřejmě právní normy. Jiní nepřekračují právní omezení buď ze zvyku podřizovat se požadavkům zákona nebo z obavy, že ztratí důvěru blízkých v rodině i širšího přátelského zázemí. Na dodržování práv působí i tlak veřejného mínění a v neposlední řadě i strach z trestu, který v sobě obsahuje mravní aspekt hodnocení vztahu viny a odplaty, a také i strach z morálního odsouzení ostatních lidí, jejichž mínění není dotyčnému úplně lhostejné.

Svědomí je orgán, který nám umožňuje porozumět dobru, kterým odpovídám na dobro.

Snaží-li se přirozená výchova působit na člověka tak, aby jasným zrakem a citlivě vnímal lidi i věci, byl jistý v úsudku a schopný tvořivě zasaho vat, byl důvěřivý, vážný, odpovědný, dovedl prohlédnout psychologické souvislosti a osvobodit se od psychicky podmíněných zaujetí, pak se taková výchova zajisté stará o důležité věci.

Při výchově svědomí je třeba rozevřít pohled tak, abych pojal mnoho rozmanitých postav, nepoddat se otupělému vnímání žádoucích hodnot, vypěstovat si citlivost pro všechny odstíny toho, co je od nás vyžadováno v nejrůznějších situacích, které zahrnují různé, dokonce i protichůdné požadavky. V těchto situačních problémech se nejrozmanitější lidské i věcné vztahy splétají, kříží, dokonce si i navzájem odporují.

Svědomí vyžaduje cvičení a rozvoj vnitřní bdělosti na základě zaujatosti pro dobro, pro to - co má být. A to - co má být - získáváme kultivací intelektu i citu.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Lékařská etika.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.