Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. Jaroslava Raudenská, Ph.D., PhDr. Alena Javůrková, Ph.D.

Lékařská psychologie ve zdravotnictví

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, 170 00 Praha 7

tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400

www.grada.cz

jako svou 4547. publikaci

Recenzovali:

doc. MUDr. Ján Praško, CSc.

doc. PhDr. Jana Kocourková

Odpovědná redaktorka PhDr. Alena Sojková

Zhotovení EPUB Antonín Plicka

Vydání 1., 2011

© Grada Publishing, a.s., 2011

Cover Photo © fotobanka Allphoto

ISBN 978-80-247-2223-8 (tištěná verze)

ISBN 978-80-247-7154-0 (elektronická verze ve formátu PDF)

ISBN 978-80-247-7155-7 (elektronická verze ve formátu EPUB)

O autorkách

PhDr. Jaroslava Raudenská, Ph.D., vystudovala jednooborovou psychologii na FF UK v Praze. Je klinická psycholožka a kognitivně-behaviorální terapeutka, pracuje jako vedoucí Oddělení klinické psychologie ve Fakultní nemocnici Motol v Praze. Zabývá se psychologickou diagnostikou a psychoterapií u pacientů s chronickou nádorovou i nenádorovou bolestí. Přednáší lékařskou psychologii a psychologii bolesti na 2. LF UK Praha a v postgraduálním vzdělávání lékařů-algeziologů.

PhDr. Alena Javůrková, Ph.D., vystudovala jednooborovou psychologii na FF UK v Praze. Je klinická neuropsycholožka a kognitivně-behaviorální terapeutka. Pracuje jako vedoucí Oddělení klinické psychologie ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady v Praze. Specializuje se na neuropsychologické testování kognitivních funkcí. Ve spolupráci s FN Motol provádí u pacientů s epilepsií předoperační vyšetření kognitivních schopností včetně Wada testu. V psychoterapii se specializuje na zvládání chronické nemoci. Přednáší neuropsychologii v postgraduálním vzdělávání klinických psychologů a lékařů.

Úvod

V současných přístupech k nemocnosti a úmrtnosti je kladen stále větší význam na psychologické aspekty, zejména na individuální jednání a reakce jedince, tj. chování (angl. behaviour, americká angl. behavior). Také modely onemocnění prodělaly v posledních desetiletích významné změny, které se odrazily v požadavcích na zdravotní péči, na znalosti a dovednosti lékaře a na způsoby vyrovnávání se (angl. coping) s nemocí samotného pacienta. Poznatky ze sociologie, klinické psychologie, psychologie zdraví, behaviorální medicíny, kognitivně-behaviorální terapie a dalších jsou aplikovány do lékařské psychologie k prevenci nebo zmírnění zdravotních potíží pacientů. Výše uvedené změny také ovlivňují vzdělávání lékařů: jsou nezbytnou komponentou základního curricula na lékařských fakultách a také v postgraduálním vzdělávání lékařů. Behaviorální vědy se aplikují v medicíně v následujících oblastech:

- ovlivňování osobnosti, stresu a vulnerability, tj. efekt stresu na zdraví a nemoc;

- identifikace rizikových faktorů v chování vztahující se k chronickým a život ohrožujícím onemocněním;

- biopsychosociální přístup ke zdraví a nemoci;

- vývoj a uplatnění takových přístupů v léčbě, na kterých se pacient může sám účastnit, jako jsou například techniky v léčbě některých chronických onemocnění, bolesti a celostní programy léčby;

- pochopení některých psychologických vlivů na zdravotní péči (vyhledávání lékařské pomoci, komunikace, spolupráce a placebo);

- uplatnění psychologických a behaviorálních technik (relaxace, biofeedback a zvládání stresu) u jednotlivých onemocnění;

- identifikace psychologických reakcí u jednotlivých onemocnění;

- modely chování vztahující se k nemoci (chování vedoucí ke zdraví – angl. health behaviour) nebo chování v nemoci (angl. illness behaviour), chování při bolesti (angl. pain behaviour) atd.;

- identifikace kognitivních faktorů vztahujících se k nemoci, například přesvědčení a názorů (angl. beliefs) o nemoci a zdraví, vliv kognitivních teorií na zdraví a nemoc, jako jsou například odhad vlastní zdatnosti (angl. self-efficacy), kompetence (angl. attribution), místo kontroly zdraví (angl. health locus of control) a další.

Lékařská psychologie je úspěšným předpokladem výkonu lékařského povolání, protože se zaměřuje na lidskou dimenzi v medicíně: osobnost lékaře a jeho vztah s pacientem včetně komunikace, rozhodování a spoluúčast pacienta na léčbě. To předpokládá, aby lékař rozuměl sobě samému, svému chování a na základě toho rozuměl reakcím pacientů a jejich rodin na onemocnění a zvládání potíží spojených s nemocí. Medicína dnes také nevystačí s dichotomním modelem vzniku, průběhu a udržování onemocnění (psychologické versus somatické příčiny). Proto je kniha založena na biopsychosociálním přístupu ke zdraví a nemoci. Podíl psychologických a somatických faktorů v prevenci, při vzniku, průběhu a udržování nemoci se individuálně různí u jednotlivých chorob i jedinců. Ke zvážení psychologických faktorů v léčbě jednotlivých onemocnění je nutné:

- identifikovat epidemiologické a sociální faktory vztahující se k určitému chování, které vede ke zvýšení rizika chronických závažných onemocnění;

- identifikovat jejich podíl na růstu výskytu chronických onemocnění;

- prozkoumat současné zvýšení cen za lékařkou péči;

- posílit zájem pacientů o metody léčby, které vedou ke zvládání nemoci samotným pacientem;

- aplikovat v lékařské psychologii behaviorální a kognitivní techniky;

- identifikovat psychologické faktory, které se podílejí na vzniku, průběhu a udržování zdravotních potíží;

- zjistit, proč jsou někteří pacienti nespokojeni s léčbou;

- identifikovat zdroje jatrogenních problémů (Broome, 1989).

Výše uvedené okruhy zvýšily zájem aplikace psychologie do medicíny a rozvoj lékařské psychologie. Současné směry v lékařské psychologii můžeme shrnout do tří základních okruhů (Sperry, 2006): 1. celostní původ potíží pacienta (biopsychosociální včetně spirituální oblasti), 2. spolupůsobení psychologických faktorů a medicínských problémů, 3. vývoj (angl. development) a upřesnění (angl. refinement) specifických psychologických přístupů pro jednotlivé medicínské potíže a jejich aplikace v lékařské psychologii.

Tato kniha proto vychází z klinických potřeb zprostředkovat, poskytnout a předat do povolání lékaře psychologické aspekty. Je založena na biopsychosociálním přístupu ke zdraví a nemoci, zejména k nemoci chronické. Má tři části. První, obecná část dává teoretické zázemí pro druhou, aplikovanou část. Proto se první část zaměřuje nejdříve na obecné psychologické děje vztahující se k onemocněním všeobecně se zaměřením na prevenci a léčbu. K pochopení biopsychosociální péče seznamuje s některými základními pojmy, které souvisí s lékařskou psychologií (klinická psychologie, psychosomatika a biopsychosociální přístup, psychologie zdraví, behaviorální medicína), s jednotlivými modely zdraví a nemoci (biomedicínský, psychosociální, biopsychosociální) a komplexním pojetím těla, bolesti a nemoci. Definuje chování (v užším pojetí jako procesy motorické, kognitivní, afektivní a fyziologické) jako velmi blízce spojené se zdravotním stavem a podmínkami nemoci. Nemoc souvisí nejen s určitým vnějším zjevným chováním, ale také s kognicí: postoji, typy myšlení a druhy psychických reakcí pacienta i lékaře. První část knihy se dále zaměřuje na ovlivňování chování u nemocných pomocí terapeutického vztahu mezi L a P, podpůrné psychoterapie a komunikace. V závěru popisuje zásady etiky v povolání lékaře a jejich praktické užití v některých oborech medicíny. Protože nároky kladené na jedince, včetně etických, mohou představovat nepřiměřenou zátěž a vést k vyčerpání, seznamuje i se syndromem vyhoření.

Část druhá se zaměřuje na aplikaci lékařské psychologie ve vybraných medicínských oborech (algeziologie, onkologie, dermatologie). Jejich výběr není vyčerpávající, byl ovlivněn jednak nejčastěji zastoupenými obory medicíny a také osobní zkušeností autorek. Kapitoly v této části knihy jsou členěny následovně: popis daného onemocnění (odpovídá názvu kapitoly), biopsychosociální model, specifické psychologické aspekty, komorbidita s psychiatrickými onemocněními a psychosociální intervence v léčbě. Kapitoly odkazují čtenáře na první, teoretickou část a jsou doplněné kazuistickými příklady, které neumožňují žádnou přímou identifikaci pacienta.

Již v úvodu jsme zmínili, že aplikace poznatků psychologie je úspěšným předpokladem výkonu lékařského povolání, a to nejen v rámci celostního pojetí nemoci, ale i týmové spolupráce všech odborníků, kteří se podílejí na léčení pacientů. Část třetí se proto zaměřuje na multidisciplinární (synonyma biopsychosociální, celostní, interdisciplinární) spolupráci ve zdravotnickém týmu. Podobné požadavky jako na lékaře se v psychologickém přístupu k pacientům kladou i na ostatní zdravotnické pracovníky. V této části se proto zaměřujeme na výhodu aplikace lékařské psychologie celým zdravotnickým týmem. Nejdříve popisujeme úlohy jednotlivých členů týmu, dále ukazujeme principy multidisciplinární léčby chronických onemocnění s praktickým modelem léčby chronické bolesti.

Pro lékaře není vždy aplikace lékařské psychologie v medicíně jednoduchá. Objevují se potíže, které bychom mohli nazvat „problémy se zavedením celostní péče o pacienta“ (angl. whole person care). Kniha proto nabízí nejen pohled na psychologické aspekty lékařské péče, ale také na integraci celostní péče týmem. Kniha je sice primárně určena studentům medicíny a lékařům v postgraduálním i celoživotním vzdělávání, ale je vhodná i pro další členy multidisciplinárního týmu, kteří se podílejí na biopsychosociální léčbě, tj. pro zdravotní sestry, sociální pracovníky, fyzioterapeuty, klinické psychology a psychiatry.

Anglicko-český slovník pojmů

- celostní péče o pacienta (whole person care)

- chování při bolesti (pain behaviour)

- chování typické pro nemoc (illness behaviour)

- chování vedoucí ke zdraví (health behaviour)

- chování v nemoci (illness behaviour)

- jednání a reakce jedince, tj. chování (angl. behaviour, americká angl. behavior)

- kompetence (attribution)

- místo kontroly zdraví (health locus of control)

- odhad vlastní zdatnosti (self-efficacy)

- přesvědčení a názory (beliefs)

- upřesnění (refinement)

- vývoj (development)

- zvládání, vyrovnávání se (coping)

Kontrolní otázky

1. Jaké jsou tři základní okruhy lékařské psychologie?

Literatura

Broome, A. K. (ed.) Health psychology. London: Chapman and Hall, 1989.

Sperry, L. Psychological Treatment of Chronic Illness. The Biopsychosocial Therapy Approach. Washington DC: American Psychological Association, 2006.

Obecná část

1. Celostní péče o pacienta

(J. Raudenská, A. Javůrková)

Tato kapitola popisuje některé pojmy související s lékařskou psychologií, dále tělo, bolest a nemoc z komplexního pohledu a navazuje objasněním modelů o zdraví a nemoci. Kapitolu uzavírá pojetí modelů psychických obtíží u somaticky nemocných.

1.1 Základní pojmy

1.1.1 Psychosomatická medicína

Původně byla medicína oborem, který léčil všechna onemocnění. Vznik jednotlivých medicínských oborů v 19. století způsobil, že se klinické myšlení dichotomizovalo: choroby se začaly dělit na duševní a tělesné. Od konce první poloviny 20. století psychosomatická medicína upozorňuje na vzájemné propojení duševních a tělesných procesů (Engel, 1967; Raudenská, 2004). Její základní východiska jsou psychoanalýza (třicátá až čtyřicátá léta 20. století), behaviorální (sedmdesátá léta), přírodovědné, filozofické a antropologické směry.

Pod vlivem psychoanalýzy v padesátých letech 20. století vyústila psychosomatická medicína ve specifickou koncepci: konkrétní psychologické příčiny způsobují konkrétní somatické onemocnění, kde tělesné obtíže jsou vyjádřením nevědomých konfliktů nebo nenaplněných potřeb jedince. Jednalo se o sedm onemocnění, tzv. „chicagskou sedmu“, rozpracovanou podle F. Alexandera (maďarsko-americký psychoanalytik, 1891–1964): bronchiální astma, revmatoidní artritida, ulcerózní kolitida, esenciální hypertenze, neurodermatitida, tyreotoxikóza a duodenální peptický vřed. Přijetí specifické koncepce somatickou medicínou bylo komplikované (Papežová, 2002). V šedesátých letech se spojují hlediska biologická, psychologická a sociální a vzniká koncepce multifaktoriální podmíněnosti vzniku a udržování nemocí. Psychosomatická medicína u jednotlivých poruch zvažuje podíl biologických, psychologických a sociálních faktorů v jejich etiopatogenezi, průběhu a terapii. U každého pacienta se tak podíl jednotlivých složek může lišit individuálně: na průběhu onemocnění se mohou podílet faktory biologické (genetické), nebo psychosociální. Každá nemoc může i nemusí být psychosomatickou, neexistuje žádná klinická jednotka, která by byla výhradně psychosomatická. V posledních letech je koncepce psychosomatické medicíny integrativní: pracuje s teorií stresu, stresovou reakcí, adaptačním syndromem, psychofyziologií emocí a kognitivně behaviorálními přístupy, které jsou somatické medicíně lépe pochopitelné a snadněji uplatňované v léčbě. Psychosomatická onemocnění jsou chápána jako výsledek psychosociálních zátěžových situací nebo psychosociálních rizikových faktorů. Je to koncepce nespecifická, neexistuje tedy konkrétní vztah mezi druhem psychosociální zátěže a manifestací konkrétního onemocnění. Psychosomatické onemocnění by mělo splňovat alespoň jednu z následujících podmínek: 1. příčina nemoci musí souviset s předcházejícími psychologicky významnými událostmi, 2. průběh nemoci je závislý na psychologických faktorech, 3. základní klinický příznak má bezprostřední vztah ke konkrétnímu psychologickému faktoru, 4. příznaky jsou neúměrně intenzivní nebo nepřiměřené v délce trvání (Beran, 2001). Na obrázku 1.1 jsou uvedeny poruchy, které mohou splňovat podmínky psychosomatických onemocnění.

· esenciální hypertenze, ICHS, infarkt myokardu

· bronchiální astma

· duodenální peptický vřed, refluxní nemoc jícnu, syndrom dráždivého tračníku

· hypofunkce a hyperfunkce nadledvin, hypotyreóza, tyreotoxikóza

· diabetes mellitus

· psychogenní poruchy příjmu potravy

· funkční sexuální poruchy, poruchy erekce, poruchy menstruačního cyklu

· revmatoidní artritida

· psoriáza, atopický ekzém

· vertebrogenní algický syndrom

Obr. 1.1 Nejčastější poruchy splňující podmínky psychosomatických onemocnění

Současné pojetí psychosomatické medicíny vychází z biopsychosociálního modelu, (užívaná synonyma jsou celostní, holistický, systémový), který se zabývá studiem biologických a psychosociálních faktorů při vzniku, průběhu i terapii u všech nemocí. Prosazuje se tak celostní přístup v prevenci, léčbě a rehabilitaci nemocí, pacient je v péči týmu odborníků se společnou myšlenkovou základnou. Psychosomatickou medicínu lze v současné době s jistým zjednodušením charakterizovat dvěma klíčovými slovy: multifaktorialita a multikauzalita, které stojí podle psychosomatiků za většinou nemocí. Psychosomatikou se původně zabývali psychoanalyticky vzdělaní lékaři, ale postupně i lékaři somatických oborů, kteří jsou v ní také postgraduálně vzděláváni. Například v Německu se užívá pojem psychoterapeutická medicína (Hirsch, 1999).

Jedno z východisek moderně koncipované psychosomatické medicíny je vedle psychoanalýzy a kortikoviscerální koncepce behaviorální směr formovaný v USA od sedmdesátých a osmdesátých let 20. století (Matarazzo, 1980). Název pochází z anglického překladu pojmu chování (angl. behaviour, am. angl. behavior). Je reakcí na analytickou orientaci psychosomatické medicíny a sílící integrační tendence v biomedicínských vědách. Protože některé psychologické faktory mají formu rizikového či nezdravého chování, je hlavní charakteristikou behaviorální (BHV) medicíny prevence a studium vzniku nemocí. Posun od klasické psychosomatické medicíny k BHV medicíně znamená opustit otázku „Proč onemocnění vzniklo?“ a ptát se „Jak se dá onemocnění předcházet; jak se s ním dá vyrovnat?“. BHV medicína se tak orientuje na zdraví a na podkladě věd o chování vytváří široký model zdraví a nemoci integrující faktory biologické, psychologické a sociální. Pracuje s různými koncepcemi psychického stresu a léčebnými technikami, jako jsou relaxace, meditace, averzivní léčba, biologická zpětná vazba (angl. biofeedback). Klade důraz na fyziologické procesy u psychosomatických onemocnění, má pojetím blízko k preventivní medicíně a k BHV epidemiologii (sledování výskytu onemocnění, studium faktorů ovlivňujících výskyt onemocnění atd.). Potvrzuje, že vznik a průběh řady nemocí souvisí s určitým chováním, postoji, myšlením nemocného a určitým typem psychických reakcí. Je v úzkém spojení s klinickou psychologií a psychologií zdraví. Zdůrazňuje biopsychosociální přístup v medicíně, tedy model, který chápe vztah mezi somatickými, psychologickými a sociálními faktory jak v prevenci, tak v léčbě chorob. BHV přístupy se uplatňují u řady zdravotních potíží, například astmatu, gastrointestinálních nemocí, onemocnění srdce, páteře a svalového aparátu, onemocnění mozku, chronické bolesti a závislosti.

1.1.2 Psychologie zdraví

Cílem psychologie zdraví je vypracovat teorii zdravého chování (co zdraví prospívá a co škodí) s použitím znalostí z psychologie, psychosomatiky a lékařské psychologie. Empirický výzkum psychologie zdraví ukazují Murray a Poland (2006) například na třech přístupech při zkoumání škodlivosti kouření na zdraví: 1. jak postoje ke kouření ovlivňují možnosti, jak přestat kouřit, 2. co kouření znamená pro každého jednotlivého kuřáka a 3. jak kouření souvisí se sociálním kontextem (kouření je chápáno buď jako nedostatek kontroly, nebo jako forma sociálního vzdoru). Behaviorálně orientované zdraví se proto v současných výzkumech orientuje široce na vztah chování jedince a sociální i ekonomické vazby, otázky spravedlnosti, práva, morálky a politiky zdraví ve společnosti (Hepworth, 2006).

Psychologie zdraví je zaměřena na prevenci, tj. na jedince relativně zdravé, ne na nemocné (nemoc a zdraví chápe jako antonyma). „Zdravý“ člověk ale může být odlišně definován lékařem, sociologem nebo psychologem. Lékař ho může charakterizovat jako jedince bez přítomnosti nemoci, choroby, úrazu. Sociolog jako fungujícího ve všech daných sociálních rolích (otce, souseda, vedoucího tiskárny, spoluhráče z fotbalu…). Psycholog jako člověka, který se dokáže vyrovnat a zvládnout životní úkoly a těžkosti (např. akutní i chronické nemoci a úrazy). Nemocen je pak ten, kdo má nedostatek zdraví: 1. ví, že je to přechodné, přejde to a neohrožuje ho to (chřipka, angína…), 2. trpí chronickým onemocněním, 3. trpí psychickým, nebo psychosomatickým onemocněním. Zdraví (angl. health) je celkový (tělesný, psychický, sociální a duchovní) stav člověka a znamená nepřítomnost nemoci. Podle WHO je zdraví tělesná a duševní pohoda (angl. well-being), tedy optimální stav zdraví určité osoby, které závisí na souboru podmínek, které jí umožňují žít a pracovat tak, aby byly splněny její realistické a biologické možnosti (Šolcová, 2007). Zdraví v tomto pojetí je ale obtížně kvantifikovatelné a podobné spíše subjektivnímu pocitu štěstí, tedy nesrovnatelné se zdravím. Zdraví může být chápáno subjektivně i objektivně. Zdraví jako stav každý jedinec nějak subjektivně prožívá, hodnotí a vnímá, je přístupné introspekci a subjektivní hodnocení jedincem je možné. Subjektivně zdráv je ten, kdo se cítí zcela dobře, nemá žádnou zdravotní potíž; celkem zdráv, pokud má drobnou potíž; objektivně zdráv, pokud se cítí dobře a nebyla u něho zjištěna žádná nemoc. Zdraví má tedy několik stupňů od klamného subjektivního zdraví (nemám žádné subjektivní potíže nebo trpím asymptomatickou chorobou) nebo klamného pocitu somatické nemoci (hypochondrické stesky, somatizace) až po skutečné chronické a těžké nemoci ohrožující život. Pro subjektivní pocit zdraví jsou nejvýznamnější determinanty: 1. demografické faktory, tj. věk a socioekonomický status, 2. behaviorální faktory, tj. pohybová aktivita a 3. osobnostní faktory jako neuroticismus, nezdolnost (angl. resilience), temperamentové charakteristiky (introverze–extraverze, neuroticismus) a deprese (Šolcová a Kebza, 2006a; 2006b). Proto se psychologie zabývá výzkumem typů chování (A, C, D) a osobnosti. Zdraví může být chápané v různých pojetích: 1. Zdraví jako stav člověka, jemuž je dobře (angl. wellness). 2. Zdraví jako stav člověka, který je v dobrém tělesném zdraví a kondici, dobře plní úkoly a funguje sociálně (angl. fitness). 3. Zdraví jako zboží, co se dá koupit (nákup diagnostického vyšetření, léku, lékařského zákroku…) i ztratit. Tato teorie zdraví upřednostňuje zvýšenou zodpovědnost pacienta na rozhodování a motivuje lékaře k novým nabídkám (viz podkapitola 3.1.2.3). 4. Zdraví jako druh „vnitřní síly“ (vitalita, libido, adaptace) pomáhající v životě zdolávat těžkosti. 5. Zdraví je součástí zdraví společnosti: projevuje se ve vztazích s druhými a v kontextu celého života prostřednictvím prostředí, kultury atd. (Křivohlavý, 2001; Taylor, 1999).

1.1.3 Klinická psychologie

Klinická psychologie vnáší do zdravotnictví hledisko společenských věd a přispívá svým specifickým pohledem k humanizaci medicíny, k celostnímu pohledu na nemocného a k rozvoji behaviorální a psychosomatické medicíny. Kliničtí psychologové se zabývají specifickými psychickými problémy chronicky nemocných a umírajících pacientů, uplatňují se například v předoperační přípravě dětských i dospělých pacientů, pomáhají jim překonat pooperační stavy, podílejí se na kognitivní a sociální rehabilitaci po úrazech. Tím přispívají významně k celostnímu chápání člověka v kontinuu zdraví a nemoci. Kliničtí psychologové pracují s akutně i chronicky nemocnými v rámci lékařských týmů různých odborností (diagnosticky a psychoterapeuticky) a zabývají se výukou lékařské psychologie a její praktickou aplikací v medicíně. Blíže se úlohou klinického psychologa v týmu zabýváme v kapitole 8.1.

1.1.4 Lékařská psychologie

Lékařská psychologie (angl. medical psychology) je obor psychologie, který integruje v léčbě nemocí psychologické přístupy. Při porušení zdraví, tedy léčbě nemoci, se uplatňuje vždy i pacientova psychická složka: tj. jeho nezdolnost, zvládání, schopnost čelit a vyrovnat se s životními těžkostmi a další psychosociální vlivy v celém kontextu choroby a jejího prožívání. Lékař je s osobností a psychosociálními faktory nemoci u jedince seznámen, ovládá biopsychosociální přístup ke zdraví a nemoci a léčí pacienta komplexně: klinickými a psychologickými dovednostmi. Tato integrita je předpokladem úspěšného výkonu lékařského povolání. Lékař se tak v rámci léčby zaměřuje na individuální přístup k nemocným, využívá pozitivně komunikaci a vztah mezi L a P, pomocí podpůrné psychoterapie příznivě ovlivňuje psychické reakce na nemoc, připravuje na bolestivé či integritu organismu ohrožující lékařské zásahy, posiluje adaptaci na chronické potíže a spolupráci a dodržování léčby.

Zvláštní význam má užití lékařské psychologie v oborech medicíny pečující o chronicky a nevyléčitelně nemocné. Zde lékař v rámci psychologického přístupu pracuje zejména na adaptaci na nemoc jako předpokladu k vyváženému duševnímu a sociálnímu fungování, tj. přiměřenému zvládání stresu a úzkosti, seberealizaci a subjektivnímu uspokojení pacienta. V chirurgických oborech se lékař orientuje na psychologickou přípravu na operace, amputace, transplantace, zvládání předoperačních a pooperačních stavů.

V pediatrii se lékař zaměřuje převážně na odreagování dětského strachu z prostředí nemocnice či z lékařského zásahu a minimalizaci psychické zátěže dětí i rodičů.

Lékařská psychologie se také uplatňuje u akutních nemocí a úrazů. Zde se lékař převážně setkává s akutní reakcí na stres, posttraumatickou stresovou poruchou a poruchami přizpůsobení. Akutní reakce na stres i posttraumatická stresová porucha jsou vyvolány mimořádně intenzivním stresem při akutní nemoci či úrazu často způsobené dopravní nehodou (např. traumatická amputace), ale i znásilněním, týráním, domácím násilím, živelnou katastrofou apod. V rozvoji poruch přizpůsobení hraje větší úlohu individuální psychická zranitelnost jedince a současně stačí menší intenzita zátěže, která je ale většinou dlouhodobá. Velmi často se jedná o problematické vyrovnání s chronickým nebo závažným tělesným onemocněním a jeho dopady. Přístup lékaře je většinou založen na schopnosti empatie, tedy vcítění. Empatický přístup u akutních nemocí a úrazů dává pacientovi pocit, že není na problém sám, že je mu někdo nablízku a k dispozici. Akceptování důsledků traumatu, úrazu či nemoci může zlepšit také lékařovo vysvětlování a edukace.

Při výuce lékařské psychologie se v první řadě klade důraz na souběžné a integrované teoretické vzdělání v psychologických i biomedicínských základech chování v souvislosti s psychofyziologií a klinickou psychologií. Druhá část výuky zahrnuje trénink praktických klinických dovedností a jejich hodnocení. Psychologické dovednosti jsou aplikovány u všech nemocí. Ve výuce lékařské psychologie jsou jedinci také vedeni k dobrému porozumění sobě samému a k vlastní duševní hygieně (sebevýchova, zrání osobnosti, duševní klid, sociální interakce, úprava životního a pracovního prostředí a životospráva). Stejné požadavky ve vzdělávání lékaře v lékařské psychologii se kladou i na ostatní zdravotnický personál (tzv. zdravotnická psychologie).

Obr. 1.2 Vztah lékařské psychologie k jiným vědním oborům

Shrnutí

Lékařská psychologie integruje do léčby nemocí psychologické postupy. Souvisí s psychosomatickou medicínou, behaviorální medicínou, psychologií zdraví a klinickou psychologií a dalšími disciplínami (obrázek 1.2). Komplexněji může lékařská psychologie čerpat i z filozofie.

1.2 Tělo, nemoc a bolest

Od pradávna se medicína zajímá o tělo, bolest a nemoc, které mohou být studovány komplexněji i z pohledu filozofického a psychologického.

1.2.1 Tělo a bolest

1.2.1.1 Biomedicínské pojetí

Latina disponuje dvěma výrazy pro tělo: corpus, které znamená tělo, těleso, hmotu a je tím podtržena souvislost s materiálním světem, a caro, který je používán pro označení žijícího, cítícího těla, těla „z masa a krve“ (Hohler, 1995). Řecké slovo sóma je mnohoznačné a mělo mnohem širší význam než dnes používané slovo „somatický“. Například Heidegger rozlišuje mezi tělem ve svém tělesnění, živým, žitým tělem jako způsobem bytí (něm. Leib) a tělesem, tělesnou somatickou schránkou, jak je zkoumá přírodní věda (něm. Körper). Z biomedicínského pohledu je tělo tvořeno souborem orgánů, ústrojí a orgánových soustav, které tvoří jeden celek: corpus humanum či sóma.

Bolest chápe medicína jako jeden z nejtypičtějších projevů onemocnění (zánětu, úrazu, nádoru), který upozorňuje na vznikající chorobu. Bolesti lze většinou přesně lokalizovat, ukázat na bolestivé místo. Jako subjektivní vjem může vznikat třemi různými mechanismy: 1. nociceptivními, 2. neuropatickými, 3. psychickými (psychická bolest, zármutek, žal) (Bauer, 1994). Biomedicínský přístup tedy rozlišuje bolesti těla jako součást somatického onemocnění a bolesti „duše“, tj. psychická onemocnění. Blíže se bolesti věnujeme v kapitole 5.

1.2.1.2 Psychologické pojetí

Český jazyk ale nerozlišuje, jedná-li se o bolest psychickou či fyzickou. Bolest vyjádřená řečí je jen jedna, teprve dalším rozvinutím lze zjistit, jedná-li se o bolesti hlavy, zad nebo o zoufalství. Sám jazyk poukazuje na jednotu tělesného a duševního, tedy i na možnosti vzniku, udržování a ovlivňování bolesti jak psychickou, tak somatickou cestou. Je zajímavé, že například anglický jazyk užívá dva pojmy: bolest (angl. pain) a utrpení (angl. suffering), ale často je užívá jako synonyma, i když každý znamená něco jiného (blíže se problematice věnujeme v podkapitole 2.3.3.3). Sémanticky zahrnuje pojem bolest vždy emoční, percepční, kognitivní a behaviorální aspekty. Bolest, její intenzita, kvalita i průběh se často u pacientů se shodnou diagnózou liší, protože ji ovlivňují některé psychologické a sociální aspekty: individuální zkušenost s bolestí a senzitiva k bolestivým podnětům, kvalita mezilidských vztahů, sociální vazby, hospitalizace a odloučení od rodiny, ekonomická situace nemocného, finanční obtíže, emocionální instabilita, místo bolesti v osobní hierarchii hodnot, stres, emoční poruchy a poruchy osobnosti (Březáková J., 1996a; Březáková J., 1996b). Všechny psychosociální potíže mohou být zpětně negativně zvýrazněny bolestí (Březáková, A. a Březáková, J., 1996).

Vědomí vlastního těla je psychologicky zakotveno dvojím vztahem: má svůj předmět (vědomí čeho) a svůj podmět (čí vědomí). Tento dvojí vztah „já“ prožívajícího člověka rozpoznává hovorový jazyk i psychologické pojmosloví. V prvém vztahu vystupuje já jako činitel – hodnotící, rozhodující, činící. Já vnímáme ve svém těle, má svou minulost, přítomnost i budoucnost, je jediným příjemcem událostí a původcem činů. Já je vnímáno v těle prostřednictvím smyslů: bolest v mém těle je mou bolestí, vždyť je to já, kdo pociťuje bolest. V druhém vztahu je já chápáno jako obraz sebe (tj. sebepojetí). Vzniká a vyvíjí se v interakci se světem jedince, a to na základě zkušenosti, kterou přitom sám se sebou činí. (Vývoji já se věnujeme v podkapitole 4.1.2.1). Již od druhého až třetího roku věku je připraven základ sebepojetí vztahovým odlišením „já–ty“ a „osoby–předměty“. Pro obranu sebepojetí často dochází k řešení problémů, stresů a konfliktů formou závažné nemoci, bolesti, tělesného handicapu nebo obranným zkreslením skutečnosti (popření, vytěsnění, somatizace, přesunutí a další). Vztah těla a jáství je formulován ze dvou hledisek: 1. mám tělo, vlastním své tělo, 2. jsem tělo, ztotožňuji své tělo s jástvím. Hledisko „jsem tělo“ znamená absolutní hodnotu jedinečnosti tělesné i duševní jednoty (Hogenová, 1995). Vzájemná podmíněnost personálního těla a jáství má vliv na sebepojetí v případě úrazů, tělesných handicapů a chronických zdravotních potíží. Každá kultura i společnost si vytváří jinou představu (angl. image) těla, která potom různě ovlivňuje sebepojetí každého z jejich členů. Naše společnost si cílenou izolací handicapovaných vytvořila image člověka zdravého, se všemi končetinami, tělesně nezohyzděného, bolestí netrpícího. I když se doba v posledních dvaceti letech významně změnila, lidé nejsou schopni, nemohou, nebo si snad nechtějí připustit možnost lidské existence s handicapem, nemocí a bolestí.

1.2.1.3 Filozofické pojetí

Člověk je sapiens, člověk chápající. Uvědomuje si, že já jsem tělo. Mezi úplně první věci, které pochopí, patří vědomí o těle, bolesti, sexu a smrti. Bolesti otevřený povrch těla odděluje to, co jsem já, a všechno ostatní. Tělo a bolest je tedy to, co nás vyděluje z ostatního světa.

U řeckých myslitelů shledáváme pouze vnější pohled na lidské tělo. Proto se věda až do 18. století ubírala k anatomii, fyziologii a obecné biologii ve formě popisné vědy. Lidské tělo může být chápáno jinak, než jak je zkoumá anatomie či fyziologie: z filozofického hlediska jako subjektivní fenomén, lidské tělo tak, jak je žijeme a prožíváme (Patočka, 1995). Toto živé tělo je podmínkou, abychom o anatomickém těle a jeho prožitcích (tzn. i o bolesti) něco věděli. Je sice subjektivní, ale zároveň objektivní v tom smyslu, že je podmínkou života a prožívání.

Antická tradice vysvětluje jednotu těla a duše, R. Descartes (1596–1650) vztah těla a duše mění v psychofyzický problém: není to tak, že se člověk skládá ze dvou substancí (těla a duše), člověk je jedna věc. Descartes sice objevil dimenzi fenoménu personálního těla, ale poté ho omezil na pragmatický význam. I. Kant (1724–1804) zdůrazňoval aktivitu subjektu důrazem na ego a vyzdvihoval personální charakter více než Descartes. Kant však zcela opomenul fenomén subjektivního těla. Po Kantovi přichází francouzský filozof Maine de Biran (1766–1824), mladší současník německého idealismu. Vyšel z kantovského zdůraznění personality a aktivity, znovuobjevuje subjektivní tělo. Od Biranovy doby se na problému těla dále pracovalo. Především E. Husserl (1859–1938), J.-P. Sartre (1905–1980), M. Merleau-Ponty (1908–1961), G. Marcel (1889–1973) mají společné rysy: vlastní tělo je něco, co se nedá objektivovat. Tělo je předmět nulový, avšak za určitých situací se stane tematickým: stane se afektivním předmětem (jen ve svém těle pociťujeme bolest a slast), senzuálním (jen svým tělem mohu hmatat a vnímat) a kinestetickým (vládnu svým tělem). Podle Husserlovy fenomenologie žité tělesnosti se ukazuje vlastní tělesnost jako síla, dynamismus, který se vrhá do věcí, do předmětnosti. V tomto pohybu ze sebe ven je možné rozeznat určité momenty: emocionální umístění, jak se mám, jak se nacházím a vlastní aktivita spolu s rozvrhem možností. Jde o sílu, která má síla charakter tělesnosti.

V chápání lidského žitého života je zásluha fenomenologie v poukázání na to, jak člověk sám sobě rozumí. Život každého se odehrává v personálním poli, a tedy skrze tělesnost. Druhého nikdy neprožívám. Musím ho mít v podobě objektu, jako tělo. Skrze nápor do objektivity se odehrává návrat do subjektivity. Originální já (nikým jiným neprožívané) přichází k sobě přes objektivitu, ale ne v podobě pouhé syntézy naturálnosti, nýbrž v diferencovanější podobě ducha. M. Heidegger (1889–1976), který vyšel z kritiky psychosomatiky (její specifické koncepce, pozn. autorek), pokračoval rozborem fenoménů týkajících se jednotlivých částí těla a skončil úplným odmítnutím psychosomatického východiska. Psychosomatická medicína bere v potaz vztah psyché a sóma, zkoumá tělesné poruchy a nemoci psychogenního původu (bolest, dermatitidy, poruchy trávení, bronchiální astma, kardiální potíže…). Kde je ale duše a kde je tělo a jaký je mezi nimi rozdíl? Z hlediska lékaře se zdá rozdíl jednoduchý: dá se změřit, kolik mililitrů slz nešťastný, smutný, bolestí trpící člověk vypláče, ale velikost zármutku nezměříme. Jsou tedy slzy něčím psychickým, nebo somatickým? Heidegger se domníval, že ani jedno, ani druhé. Rozumíme-li slzám, můžeme vědět, že jedna nebo žádná slza může znamenat větší bolest či zármutek než potoky slz. Zármutek i bolest nejsou výrazy skryté duše ani něco pouze měřitelného na naší tělesné schránce, nýbrž patří k tělesnění našeho těla jako ke způsobu bytí ve světě. Mluví-li tedy Heidegger o těle a tělesnění, nemyslí něco somatického ani psychického, nýbrž způsob bytí (Michálek, 1996).

Pokud lékaři uvažují o vztahu psychického a somatického, pohybují se již mimo přírodní vědu, tedy ve filozofii. Člověk se ve svém bytí neskládá ze dvou věcí: měřitelného těla a intuitivně přístupné duše. Pohled na tělo a bolest jako způsob bytí ukazuje na komplexní pojímání těla a bolesti, které není odděleno od tělesné schránky (corpus humanum) ani od prožívání a dovršuje nejvyšší úrovně integrace osobnosti.

1.2.2 Tělo a nemoc

Z filozofického hlediska chápeme způsob bytí lidského těla jako naše vlastní tělesné žití. A právě živé, žité tělo v době nemoci nás nejvíce zajímá. V péči o nemocné je třeba přihlížet k vývoji každého jednotlivce v jeho jedinečném biologickém, psychologickém a sociálním kontextu. Je nutné nejen vědět, o jaké onemocnění se jedná, jaké jsou jeho příčiny a příznaky, ale v jaké vývojové etapě je nemocný postižen, jak svoje tělo v době nemoci prožívá a jaký je postoj nejbližšího okolí. Porozumění, jak člověk prožívá sám sebe, je významné při léčbě dospělých i dětí. Život nemocného se odehrává skrze tělesnost nemocného těla a nemoci. Nemoc je možné definovat jako synonymum bezmoci (bez-moc), nesvobody a závislosti, které postihují omezující charakter: v době nemoci není možné pracovat, hrát, jíst, radovat se tak, jak by si nemocný nebo jeho okolí představovali (Kapr a Miller, 1986). Prožívání těla a nemoci je specifické u chronických chorob a u dospělých i dětí.

1.2.2.1 Prožitek těla a nemoci u dětí

U dětí bývá vymezována chronická nemoc jako závažná organická nebo funkční změna v organismu s dlouhodobým nebo dlouhodobě předpokládaným průběhem (Struk, 1992). Každé dítě svou nemoc prožívá jako stav vlastního organismu a prožívá i vnější svět, se kterým je v interakci. Pro posouzení celkového stavu nemocného dítěte je důležité: druh a závažnost onemocnění, prostředí, ve kterém žije, kvalita výchovy, chronicita nemoci, věk, rozumová a citová zralost, poučení o nemoci a subjektivní hodnocení situace dítětem samotným (Vágnerová, 1992; Matějček, 1992). Subjektivní stránku nemoci nelze oddělit od reakcí na nemoc a chování v nemoci. Dítě interpretuje svět kolem sebe i v sobě, prožívá ho a zaujímá vůči němu postoje (tj. pohotovost reagovat určitým způsobem na motivačně závažný podnět). Postoj k nemoci je dispozice, jejíž vnitřní součástí je složka citová, kognitivní a složka chování (angl. behaviour). Všechny tři nemusí být v každém postoji stejně intenzivně vyjádřeny. Pracovat s tělem u nemocných znamená především vědět o jeho podvojnosti, o vztahování těla k vnějšímu světu a vlastnímu jáství. U dětských pacientů to tedy znamená zjistit, jak dítě nemoc prožívá, jaký má vztah k sobě, jak si myslí, že je percipováno okolím (rodinou, školou, vrstevníky), jak prožívá omezení potřeb, jak hodnotí perspektivy onemocnění (emocionální stránka postoje k nemoci) a jaká je jeho úroveň představ o lidském těle a nemoci (kognitivní stránka postoje). Je důležité vědět, do jaké míry se nemoc odráží v identitě a za jak závažnou ji dítě subjektivně považuje. Prakticky to znamená, jaké má dítě zkušenosti s nemocí, bylo-li a jak o nemoci poučeno, co pro něho znamená zdraví a nemoc a jaké jsou představy o jeho těle.

1.2.2.2 Představy o těle a nemoci u dětí

Obraz já je stále přítomen v prožívání a jeho základem je představa vlastní osoby, těla i laického ekvivalentu místa osobnosti ve světě. Představy o těle se u dětí zpřesňují s věkem, správná představa o lidském těle se začíná utvářet okolo deseti let. Nejmladší děti věří, že uvnitř těla je jídlo. Průměrný počet správně nakreslených vnitřních orgánů je tři až čtyři u dětí pěti až šestiletých; šest až devět u děti od jedenácti let; až čtrnáct u dětí ve věku třináct až sedmnáct let (Eiser, 1985). Kognitivní vývoj ovlivňuje zralý rozvoj představ o lidském těle a nemoci; systematizuje se do tří období: 1. předoperační vývojové stadium: funkce těla jsou chápány globálně, děti nerozlišují mezi vnějším a vnitřním. V kresbách uvnitř těla se objevuje jídlo a děti vysvětlují nemoc pomocí vnějších fenoménů; 2. konkrétně operační stadium: děti začínají struktury v těle diferencovat. Nemoc je lokalizována dovnitř těla, ale jako její příčiny jsou uváděny vnější faktory: osoby, objekty a jejich „škodlivá moc“; 3. ve stadiu formálně logických operací jsou děti schopné funkce těla vysvětlit a utřídit pomocí orgánových systémů. Chápou mnohočetnost vzniku nemoci (infekce, imunita, životní styl). Mladší děti vysvětlují nemoc fyziologicky, jako afunkčnost některých orgánů a vnitřních procesů, starší psychofyziologicky s vlivem prožívání na tělesné funkce (Eiser a Closs, 2000). Pochopení chronické nemoci se polarizuje také s věkem dítěte. Děti ve věku od čtyř do deseti let lépe chápou význam a důsledky akutní nemoci a úrazu než chronického onemocnění (Myant a Williams, 2005).

Rozdíly v představách o těle u nemocných dětí se mohou projevovat jako důsledek porušeného tělesného schématu i jako důsledek negativního prožívání nemoci. Nemocné děti častěji kreslí ty části těla a orgánů, které byly spojené s nemocí, úrazem nebo operací. Děti tělesně postižené kreslí porušené proporce nebo části těla. Děti, které se nenaučily používat končetiny normálním způsobem, kreslí často stromy bez větví. U chronicky nemocných dětí mají větší vliv na utváření představ o vlastním těle, tzn. na já, emoce spojené s průběhem nemoci. V důsledku chronicity je průkazná regrese v chápání nemoci nebo její idealizace.

Shrnutí

Sebepojetí u nemocných tedy zahrnuje subjektivní prožívání bolesti, nemoci a nemocného těla, a proto záleží na přístupu každého jedince a jeho okolí, jakou si vytvoří představu místa své osobnosti ve světě a společnosti (Březáková A., 1996). Představy o těle znamenají, jak vím o tomto těle. O sobě se můžeme dozvědět zpředmětňováním i objevením těla, ke kterému patří bolest, akutní nebo chronická nemoc, úrazy, utrpení, radost, láska a nálada. Představy o těle se u dětí zpřesňují s věkem. V rámci komplexního porozumění nemocnému dospělému i dítěti se jeví nevyhnutelně nutná spolupráce medicíny s psychologií, filozofií a dalšími disciplínami, které jsou důležité k posouzení účinné terapie.

1.3 Biopsychosociální přístup u chronických nemocí

Při dělení nemocí na duševní a somatické dochází k separaci duše od těla. Pod pojmem duše (angl. mind) je možné chápat paměť, myšlení, intelekt, názory i mozek; tělo (angl. body) znamená trup, orgán či osobu. Dualistická koncepce chápe vliv duše na zdraví pouze u nemocí duševních. Zdravotní systém není potom schopný zahrnout do diagnostiky a léčby vlivy, které mají duše a chování v případě somatické nemoci. Ale pacienti, kteří onemocněli somatickou chorobou, mohou být současně nemocni i psychicky (této problematice se věnujeme v poslední části kapitoly). Dualistické uvažování potom nadřazuje užití biomedicínského modelu zdraví a nemoci ve zdravotní péči a psychosociálního modelu v psychosociální péči. Každý z uvedených modelů má své přednosti, rozdíly a styčné body, které postupně popíšeme na příkladu revmatoidní artritidy (RA), chronické nemoci, u které jsou při vzniku a udržování prokázány jak patofyziologické, tak psychosociální faktory. Zmíníme i problémy při zavedení biopsychosociálního modelu ve zdraví i nemoci a typy konzultací u chronických chorob užívané léčebným týmem.

1.3.1 Biomedicínský model

Tento model je ve zdravotnictví nejrozšířenější, protože se vzdělávání lékařů orientuje na patofyziologii a symptomy chorob. Zaměřuje se na lineární vztah mezi patofyziologií, průběhem nemoci, poškozením a invaliditou, nemoc má jednu příčinu a obvykle jeden způsob léčby a léčí i při absenci choroby. Model vychází z dualistického dělení nemocí na duševní a somatické a předpokládá, že psychosociální faktory jsou v kompetenci odborníků z psychologie a psychiatrie, proto se na ně zaměřuje okrajově, nebo vůbec. Model je posilován pacienty, kteří mají pouze somatické potíže a připisují jim zásadní roli, což vyhovuje lékařům zaměřujícím se na biomedicínský vznik a udržování choroby. Biomedicínský model tak podporuje pasivitu pacienta v léčbě a posiluje významně roli lékaře jako experta, vychází z paternalistického vztahu mezi L a P (jednotlivé modely popisujeme v podkapitole 3.1.2).

Biomedicínský model RA se zaměřuje na příčinu, prevenci a léčbu (obrázek 1.3). RA je chronické zánětlivé onemocnění, které postihuje synoviální obsah kloubů, bursů a šlachových pouzder, po čase dochází k destrukci kloubů. Vznik RA je způsoben faktory imunitními a neuroendokrinními, genetickými predispozicemi a faktory z prostředí. Biomedicínský model se při vzniku, průběhu a udržování RA zaměřuje na vlivy neuroendokrinní a imunitní, nepočítá s psychosociální faktory a faktory z prostředí podceňuje. Jedinec je prohlášen za nemocného RA, i když nemá bolesti nebo poškození.

Obr. 1.3 Biomedicínský model RA

1.3.2 Psychosociální model

Oproti biomedicínckému modelu posiluje tento model aktivní účast pacienta na prevenci, diagnostice, rozhodování o léčbě a o léčbě samotné. Chápe zdraví jako kontinuitu a věnuje se zvládání (angl. coping) chronické nemoci, protože vyléčení není možné. K pochopení úlohy psychologických faktorů na chronickou nemoc využívá paradigma stresu (Lazarus a Folkman, 1984). Zvládání nepohody a zátěže (angl. stress) se vztahuje ke kognitivním a behaviorálním reakcím na události spojené s chronickým onemocněním. Základní složky procesu zvládání jsou: 1. hodnocení (angl. appraisal) zranění, úrazu či nemoci a 2. ohrožení sebehodnocení (angl. threat of self-worth) způsobené zátěží, regulovatelností (angl. controllability) výsledků a opětovným výskytem (angl. recurrence) zátěžových situací. Stres začíná primárním hodnocením (angl. primary appraisal) aktuální nebo hrozící změny a jejího smyslu pro konkrétního jedince včetně jeho přesvědčení (angl. beliefs) o situaci, o sobě i okolnostech. Sekundární hodnocení (angl. secondary appraisal) zahrnuje konkrétní situaci a to, jak může být jedincem zvládána. Souvisí například s teoriemi beznaděje-bezmoci (angl. hopelessness-helplessness), místa kontroly (angl. locus of control), odhadem vlastní zdatnosti (angl. self-efficacy), tzn. jedinec může užít strategii k dosažení cíle a odhadem vnější zdatnosti (angl. outcome efficacy), tzn. že existuje strategie, která povede k požadovanému výsledku. Některým z teorií se blíže věnujeme v podkapitole 2.1.4. Osobnostní rysy, jako jsou optimismus, neurotičnost a odolnost (angl. hardiness), pozitivně nebo negativně ovlivňují jedincovu schopnost hodnotit situaci realisticky, vybrat a efektivně užít odpovídající zvládací strategii. Užití zvládacích strategií vede ke změnám v emocích, to zpětně ovlivňuje aktivitu nemocného, chování v nemoci, úroveň intenzity bolesti, pracovní neschopnost a užívání léků. Optimismus ovlivňuje hodnocení nemoci a kapacitu vyrovnávání se ze zátěží. Zvládání stresu může ovlivnit exacerbaci, nebo naopak snížení symptomů RA a její celkový rozvoj (obrázek 1.4).

Obr. 1.4 Psychosociální model RA

Jako stresory je možné pokládat nejen závažné životní události (smrt partnera, dítěte, rozvod…), ale také běžně kupící se denní starosti (angl. daily hassles) a vztahové problémy, které mohou také dostávat člověka do mimořádně tísně a tak urychlit exacerbaci RA. Problematická bývá identifikace běžně kupících se denních starostí. Například teorie odůvodněného chování (angl. theory of reasoned action – TRA) (popsaná v podkapitole 2.1.4.3) zdůrazňuje stabilní osobnostní rysy ve vývoji a udržování (angl. maintenance) chronických mezilidských problémů a drobných denních starostí u pacientů s chronickou bolestí a RA (Davis et al., 2006). Ne každý, kdo je vystaven oběma výše uvedeným stresorům (závažné životní události a běžně kupící se denní starosti a problémy), onemocní RA, je třeba brát v úvahu spoluúčinkování řady dalších biopsychosociálních jevů. Na rozdíl od biomedicínského modelu ale psychosociální model předpokládá, že vzájemný vztah mezi psychosociálními a biologickými proměnnými není lineární, ale komplexní, s dynamikou a vzájemným propojením. Proto například bolest a invalidita (angl. disability) může být u RA chápána jako prediktor psychické pohody a duševního zdraví.

1.3.3 Biopsychosociální model

Biomedicínský i psychosociální model nejsou schopny přiměřeně zajistit prevenci a léčit nemoc, u které při vzniku, průběhu a udržování hrají roli biopsychosociální faktory. Dělení nemocí na duševní a somatické je tak vyčerpáno a je nutné transformovat biomedicínský přístup na biopsychosociální, který integruje psychologický přístup do lékařské péče (diagnostiky i léčby) a zdůrazňuje týmovou spolupráci mezi lékaři a psychosociálními pracovníky v léčbě. Například psychiatrie přijala biopsychosociální model téměř před třiceti lety, pediatrie a interní medicína ho v posledních letech začleňují do vzdělávání a klinické praxe. Ostatní obory medicíny, zejména chirurgické, jsou ale mnohem pomalejší. Na druhou stranu klinická psychologie přechází postupně z psychosociálního modelu zdraví a nemoci k biopsychosociálnímu. Zdravotní péče se tak stává zejména u chronických onemocnění efektivnější a kvalitnější.

Biopsychosociální model je komplexní (angl. comprehensive) a systémový pohled na vztahy, které ovlivňují zdraví i nemoc vně i uvnitř jedince. Nemoc je způsobena více faktory a zdraví je udržováno balancí mezi faktory biologickými, psychologickými, sociálními a faktory z prostředí. Jedinec může být z hlediska zdraví a nemoci adekvátně chápán pouze v tom případě, pokud lékař zvažuje všechny úrovně jedincova fungování (biologická, psychologická, sociální a spirituální). Biologické fungování má vztah k perifernímu orgánovému systému, k vegetativním a neuroendokrinním funkcím, k centrálnímu nervovému systému a jeho subkortikálním strukturám – to znamená k automatickým procesům vně vědomého uvědomování. Psychologické fungování se vztahuje k vnitřnímu stavu jedince, který řídí informační procesy a komunikaci s vnějším světem, zahrnuje kortikální struktury a vědomé uvědomování. Zahrnuje vnitřní reprezentaci sebe sama, tedy osobnosti (angl. self), světa, osobních cílů odrážejících aspirace, ideály, potřeby, poznávací procesy a strategie, které určují chování. Sociální fungování se vztahuje k jedincovu chování v rodině, k přátelům, v profesi a jiným důležitým mezilidským vztahům, zahrnuje kulturní očekávání, vztah k úřadům a společenským institucím. To ovlivňuje kontext a způsob, v jakém je chronická nemoc chápána a jakým způsobem individuálně pacient reaguje na lékaře, diagnostiku a léčbu. V komplexním pohledu fungování jedince v systému prevence, diagnostiky a léčby je důležitá i spirituální úroveň.

Faktory, které se podílejí na progresi a chování v nemoci (angl. illness behaviour) u RA jsou: stres, osobnost, psychosociální fungování, zvládací dovednosti, imunitní a neuroendokrinní funkce. Současný biopsychosociální model RA je založen na teorii stresu a typů jeho zvládání (Monat a Lazarus, 1991). Stres má úroveň psychologickou, fyziologickou a úroveň prostředí. Psychosociální stresory ale ovlivňují RA nepřímo přes psychosociální reakce. Kognitivní hodnocení (angl. cognitive appraisal) ohrožení ovlivňuje psychosociální a somatické výsledky. Žádný z procesů není lineární, ale zahrnuje oběh v cyklu a zpětnou vazbu s opakovacím procesem v čase. Biopsychosociální model RA tak nabízí celkový přístup k diagnostice a léčbě revmatických potíží, zejména bolesti, a může se velmi dobře uplatnit v aplikaci u ostatních chronických nemocí (obrázek 1.5).

Obr. 1.5 Biopsychosociální model RA

1.3.3.1 Překážky v užití

Aplikace biopsychosociálního modelu ve zdravotnictví může přinést různé překážky. Nejdříve je to zakořeněný a převládající dualismus dělení nemocí na duševní a somatické. Dále, pregraduální vzdělávání lékaře je zaměřeno převážně na léčbu akutních somatických onemocnění, kde je nemoc chápána jako objektivní biomedicínský problém s jednou jasnou příčinou a danou typickou léčbou. Ale chronické onemocnění je subjektivní zkušenost, má více příčin a také postupů v léčbě a jeho průběh (remise, exacerbace) se mění podle vlivu biopsychosociálních faktorů (biologické faktory, osobnost, zvládání zátěže, kulturní a sociální prostředí). Nedostatečné identifikování psychosociální dimenze v péči o chronicky nemocné vede k utrpení (angl. suffering) a invaliditě. K lepšímu uplatnění biopsychosociálního přístupu v léčbě by mohly pomoci následující návrhy: 1. lékař by měl být již v pregraduální přípravě prakticky vyškolen v aplikaci psychosociálních technik, 2. vzdělání by se mělo zaměřovat na problematiku chronických nemocí, 3. psychosociální členové týmu, například kliničtí psychologové, by měli být také ve svém vzdělávání orientováni na biopsychosociální a ne na psychosociální model zdraví a nemoci. Biopsychosociální přístup v léčbě chronických nemocí tak předpokládá mezioborovou (tedy jak medicínskou, tak psychosociální), týmovou léčbu. Ke zkvalitnění spolupráce týmu přispívá i zdravotní systém orientovaný na biopsychosociální přístup ke zdraví a nemoci, který si systematicky všímá psychologických rizikových faktorů ovlivňujících nemocnost a úmrtnost; dostatečně začleňuje do léčby psychologické přístupy; neupřednostňuje chirurgické a jiné invazivní přístupy v léčbě ani jiné cenově nebo časově výhodné typy léčby; využívá epidemiologická data výskytu chronických onemocnění a zaměřuje se na prevenci a změny životního stylu a změny chování pacientů vedoucí ke zdraví.

1.3.3.2 Typy konzultací

U pacientů s chronickou nemocí je z hlediska biopsychosociálního modelu možné užít pět typů konzultace: u lékaře, edukaci (prováděnou sestrou, dietetickým poradcem nebo fyzioterapeutem), konzultaci zaměřenou na zlepšení zdraví (prováděnou sestrou), konzultaci zaměřenou na zdraví (prováděnou lékařem nebo sestrou s psychoterapeutickým výcvikem) a na psychoterapii zaměřenou na zdraví (prováděnou psychoterapeuty) (Sperry, 2006). Participuje na nich multidisciplinární tým zaměřující se na prevenci a změny životního stylu a chování vedoucí ke zdraví.

V konzultaci u lékaře je pacient tázán na zdravotní potíže, lékař mu dává informace a předepisuje změny v chování (obvykle je to například přestat kouřit, snížit váhu, začít cvičit, atd.). Vše probíhá v krátkém časovém úseku. Cílem konzultace je zlepšit zdravotní stav pomocí změny chování. Změna chování se předpokládá, protože pacient dodržoval předpisy a rady lékaře již v minulých konzultacích. Přístup předpokládá dobrou spolupráci pacienta, který věří v lékařovu odbornost a autoritu. Lékař dává rady, doporučení, edukuje a pozoruje, jak se pacient chová.

Konzultace zaměřená na edukaci je prováděna vyškolenou sestrou, dietetickým poradcem nebo fyzioterapeutem. Cílem je zlepšit pacientovo pochopení nemoci a léčby, dodržování léčby a aktivity. Předpokládá se, že se předepsané změny v chování na základě rad a informací u daného jedince začnou dít (tj. pacient přestane kouřit, bude cvičit, upraví jídelníček, bude hubnout…), protože pacient rozuměl, proč by ke změnám v jeho chování mělo dojít, dokáže předepsané změny uskutečnit a rozumí důsledkům změn v chování (co se stane, až zhubne, co se stane, až přestane kouřit…). Hodnocení se zaměřuje na pochopení léčby pacientem a stupeň dovedností pro dodržování léčby. Užívá se individuální a skupinová edukace. Na rozdíl od předchozí konzultace se zde provádí více hodnocení, monitorování dodržování léčby a pozorování změn v chování.

Konzultace zaměřená na zlepšení zdraví se odlišuje od dvou výše uvedených. Zaměřuje se na chování směřující ke zdraví a na prevenci relapsu. Provádí ji speciálně vyškolená sestra, která se zaměřuje na obecný screening zdravotních rizik, která jsou individuálně přizpůsobená potřebám a očekávání jedince. Pacient není v roli pacienta a neprezentuje symptomy choroby, kterou trpí (nadváha, ICHS, RA). Konzultace využívá pacientovu připravenost na změny v chování a zaměřuje se na bariéry v dodržování změn. Základním cílem je zlepšení životního stylu a chování vedoucího ke zdraví (angl. health behaviour). Předpokládá se, že ke změnám v chování jedince dojde, protože pacient spolupracuje. Tento typ konzultace se zaměřuje na edukaci, nácvik dovedností vedoucích ke změnám chování, prevenci relapsu a techniky ke zvýšení vlastní kontroly a sebeřízení.

Pacient, který je odeslán ke konzultaci zaměřené na zdraví, obvykle nedodržoval předepsané rady ve výše uvedených konzultacích. Cílem je snížit výskyt a intenzitu symptomů, zlepšit zdravotní stav, životní styl, pozitivní zdravé chování a dodržování rad vedoucích ke zdraví. Předpokládá se, že pacient bude rady dodržovat (tj. bude se jinak chovat), protože je přiměřeně motivovaný, rady byly pro něho na míru upraveny a bariéry (kulturní, sociální, intrapersonální, interpersonální) byly odhaleny a řeší se. Diagnostika zahrnuje hodnocení maladaptivních představ a chyb v myšlení, motivace a bariér (psychologických, vztahových, situačních a kulturních) bránících dodržování chování. Užívají se psychoterapeutické techniky z KBT (přerámování, kognitivní restrukturalizace, prevence relapsu) a z rodinné terapie adaptované na chronické onemocnění. Tento typ konzultace mohou provádět jen ti, kteří byli speciálně vyškoleni v psychoterapii nebo jednotlivých psychoterapeutických technikách: sestry, praktický lékař, sociální pracovník. Tyto konzultace se řeší ještě v primární péči.

Jedinec, který je odeslán k psychoterapii zaměřené na zdraví (tzv. biopsychosociální psychoterapii) má závažné potíže s akceptací chronické nemoci, s adaptací na progresivní nebo život ohrožující chorobu a se zvládáním bolesti. Dynamika nemoci jedince se překrývá s jeho osobnostním a rodinným fungováním v rámci širšího sociálního prostředí, tzn. že osobnost pacienta a vztahy komplikují léčebný proces. Rozdíl mezi běžným užitím psychoterapie a psychoterapií zaměřenou na zdraví je v tom, že se provádí komplexní analýza dopadu choroby na jedince a vliv jeho osobnosti a dynamiky rodinných vztahů na nemoc. Psychoterapii provádí psychoterapeut s adekvátním výcvikem a se zkušenostmi s léčbou chronických nemocí. Nejčastěji se užívá kombinace KBT, krátkodobé dynamické a rodinné terapie (Raudenská a Javůrková, 2002). Psychoterapie zaměřená na zdraví je tedy indikována v složitých, komplexních a tzv. „léčebně rezistentních“ případech a spadá do sekundární péče. Součástí konzultace je diagnostika a terapie, které se prolínají. Na rozdíl od běžné psychoterapie, kde je diagnostika zaměřená primárně na psychologické a psychosociální faktory, je biopsychosociální diagnostika zaměřená i na úroveň progrese nemoci, stupeň poškození nebo invalidity, symptomy a jejich spouštěče, pochopení a význam nemoci a představy, jak si pacient chorobu vysvětluje. Diagnostika umožňuje naplánovat efektivní psychoterapeutické intervence. Biopsychosociální terapie začíná vytvářením terapeutického vztahu mezi terapeutem a P. Protože jsou chronické nemoci často biopsychosociální podstaty, léčba se nezaměřuje na vyléčení. Příkladem je léčba chronické bolesti (blíže kapitola 5) (Raudenská a Javůrková, 2003a).

Shrnutí

Předpokladem zlepšení péče o chronicky nemocné je aplikace biopsychosociálního modelu zdraví a nemoci, týmová spolupráce a efektivní využívání typů konzultací zaměřených na zdraví.

1.4 Psychické poruchy u chronicky somaticky nemocných

Tato poslední část kapitoly se věnuje výskytu psychických poruch u somaticky nemocných a kategorizaci deprese doplněné konkrétními příklady u pacientů s chronickou nenádorovou bolestí.

1.4.1 Modely prevalence

Prevalence nejčastějších psychických poruch (deprese, úzkostné poruchy, kognitivní poruchy, demence, poruchy osobnosti a další) u somaticky nemocných se vykládá několika modely, které popisujeme dále.

Psychiatrické a somatické choroby se často vyskytují souběžně u jednoho jedince a mohou sdílet podobné rizikové faktory vzniku a udržování. Oba typy chorobnosti se mohou překrývat v etiologii. To může léčbu chronických onemocnění komplikovat. Somatické symptomy ale mohou někdy psychosociální potíže překrývat do takových rozměrů, že se vlastně na ně vůbec nepomyslí. Například bolest, insomnie, nedostatek energie, anorexie nebo snížená sexuální touha jsou symptomy společné jak pro depresivní onemocnění, tak pro mnoho somatických onemocnění. Na druhou stranu některé psychologické mechanismy, například obsesivní kognitivní vzorce, mohou být skryty ve funkčních problémech překrývajících se s typickými symptomy ulcerativní kolitidy (Bellomo et al., 2007). Někdy se může v důsledku frustrace chronickou nemocí a prezentováním kognitivních vzorců a představ (angl. beliefs) neoprávněně pomýšlet na simulaci (angl. malingering), hypochondrii, depresi a další. Další problém je, že psychické problémy u somaticky nemocných často nesplňují kritéria nějaké psychiatrické diagnózy nebo se dají těžko k nějaké přiřadit, například špatná spolupráce v léčbě a adaptace na ztrátu (angl. bereavement) v důsledku onemocnění. Bylo zjištěno, že osobnostní rysy (angl. personal features), neuroticismus a nízké vzdělání jsou nezávisle spojené jak s psychiatrickou, tak somatickou chorobností (angl. morbidity) (Neeleman et al., 2001).

Tělesná nemoc představuje riziko vzniku pro psychické poruchy (poruchy nálady, úzkostné, kognitivní, psychotické, sexuální poruchy, poruchy spánku a další). Jedním z příkladů této kauzality je depresivní porucha po prodělané cévní mozkové příhodě (CMP), deprese u Huntingtonovy choroby, postiktální deprese při epilepsii nebo deprese u chronické bolesti (Herman a Černý, 2007). Podrobněji se zaměříme na model vzniku deprese u chronické nenádorové bolesti. Bolest je lokalizována do určité části těla, pacient je kvůli bolesti omezen v aktivitě pracovní i sociální, emočně tento stav vede k iracionálnímu vyhodnocení nemoci a bolesti, pacient má tendenci k negativnímu sebepojetí, negativnímu pohledu na svět a na budoucnost, což vede k pocitům beznaděje, bezmoci a cestou bludného kruhu ke zhoršování příznaků. Alteraci psychického stavu pacient často neuvádí ze strachu, že mu „opravdové somatické bolesti“ nikdo z lékařů nebude věřit a podle toho je změněno i chování. U starších pacientů s chronickou bolestí a alterací psychického stavu je důležité rozlišení demence a inhibice kognitivních funkcí u deprese (Raudenská, 2005).

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Lékařská psychologie ve zdravotnictví.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.